Schmerztherapie

Das Hauptanliegen dieser Erkrankungsseite ist zu besprechen, welche Therapieoptionen bei akuter oder chronischer Schmerzsymptomatik mit der Schwangerschaft vereinbar sind.

Auch unter jungen Frauen gibt es chronische Schmerz-Patientinnen, deren Behandlung während einer Schwangerschaft kritisch überdacht und wegen möglicher Teratogenität einiger Medikamente (Beispiel: Antikonvulsiva) gegebenenfalls umgestellt werden muss. Beim chronischen Schmerz kann sich mit der Zeit ein eigenständiges komplexes Krankheitsbild entwickeln. Bei Wochen bis Monate bestehenden Beschwerden, nimmt der Schmerz an Intensität mit der Zeit oft zu und kann mit physischer und psychischer Schwäche, sozialer Isolation und Passivität einhergehen.
Bei einer akuten Symptomatik sollte versucht werden, die zugrunde liegende Ursache zu therapieren.

Da unterschiedliche Schmerztypen zu verschiedenen Therapiestrategien führen, wird im Allgemeinen unterschieden:

• Nozizeptorschmerz: Hierbei werden Schmerzrezeptoren durch freigesetzte  Entzündungsmediatoren,  z.B. Prostaglandine, Serotonin, Histamin stimuliert. Beispiele sind postoperativer Schmerz, Wundschmerz, Spasmen, Entzündungsschmerz. Therapie im Allgemeinen: Nichtsteroidale Antiphlogistika/Antirheumatika (NSAID), Opioide, Lokalanästhetiika.

• Neuropathischer Schmerz: Es findet eine direkte Reizung der Neurone in ihrem Verlauf durch mechanische oder metabolische Schäden statt. Als Beispiel kommen Nervenkompression, diabetische Neuropathie, (Post-)Zosterneuralgie oder Trigeminusneuralgie infrage. Therapie im Allgemeinen: Sympathikusblockaden, niedrig dosierte Antidepressiva. Opioide sind bei neuropathischen Schmerzen oft nur mäßig wirksam. Bei einschießenden Schmerzen werden außerhalb der Schwangerschaft auch Antikonvulsiva therapeutisch verwendet.

• Deafferenzierungs-/Phantomschmerz: Es kommt zur überschießenden Erregung von zentralen Neuronen nach Verlust der sensorischen Zuflüsse. Beispiele: Phantomschmerz nach Amputation, Schmerzen nach Nervendurchtrennungen. Therapie im Allgemeinen: intravenöse Calciuminfusionen oder frühzeitige Sympathikusblockaden.

• Schmerzen durch Störung der Sympathikusfunktion. Beispiel: Sympathische Reflexdystrophie, atypischer Gesichtsschmerz. Therapie im Allgemeinen: Sympathikusblockaden, Antidepressiva.

• Psychosomatischer Schmerz: Schmerz als Leitsymptom einer psychischen Erkrankung, zum Beispiel bei depressiven Störungen, Angststörungen, somatoformen Störungen oder posttraumatischen Belastungsstörungen. Therapie: Psychotherapeutische (Mit)behandlung.

Oftmals liegt eine Kombination der genannten Mechanismen vor. Vor einer symptomatischen Schmerzbekämpfung sollten kausal therapierbare Ursachen soweit wie möglich ausgeschlossen werden. Ein einheitliches Schema zur Schmerztherapie gibt es nicht.

Besonderheiten einer Therapie in der Schwangerschaft

Bei der Schmerztherapie in der Schwangerschaft sollten im Hinblick auf Embryo- und Fetotoxizität gut untersuchte Medikamente bevorzugt werden. Auf Neuentwicklungen ohne nachgewiesenen Vorteil oder schlecht untersuchte Medikamente sollte hingegen verzichtet werden, wenn möglich auch auf Wirkstoffe mit primär anderer Indikation, z.B. Antikonvulsiva.

Akute Schmerzen sollten nach Klärung der Ursache mit einer Bedarfsmedikation oral, rektal oder bei starken Schmerzen auch intravenös behandelt werden.
Bei chronischen Schmerzen erfolgt die Medikation nach einem festen Zeitschema, als Applikationsformen sollten die orale oder rektale bevorzugt werden.

Für die Schmerztherapie in der Schwangerschaft gelten folgende Grundregeln:

• Es sollten keine Mischpräparate oder Substanzen derselben Wirkstoffgruppe verwendet werden.
• Vor einem Substanzwechsel empfiehlt sich zunächst die Dosissteigerung bis zur Höchstmenge sowie die ausreichend lange Verabreichung, um Wirkung und Nebenwirkungen verlässlich zu beurteilen.
• Bei einer Dauertherapie kann auch in der Schwangerschaft eine Begleitmedikation zur Prophylaxe oder Therapie von Nebenwirkungen, z.B. bei opioidbedingter Obstipation oder etwa Magenschutz bei NSAID, erfolgen.
• Neben der medikamentösen Therapie sollten auch physiotherapeutische, physikalische Maßnahmen (zum Beispiel Kälte) oder begleitend Akupunktur Anwendung finden.
• Bei chronischen Schmerzen sollte geprüft werden, ob eine psychotherapeutische (Mit)behandlung sinnvoll ist.
• Klassische Antiepileptika sollten gemieden werden.

Mittel der Wahl

Bei leichten Schmerzen: Paracetamol während der gesamten Schwangerschaft, Ibuprofen nur im ersten und zweiten Trimenon. Nichtsteroidale Antiphlogistika/Antirheumatika (NSAID) können zum vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus Botalli beim Fetus und zu einer Schädigung der fetalen und neonatalen Nierenfunktion führen. Die Empfindlichkeit des Fetus steigt mit zunehmendem Gestationsalter. Dieses Risiko ist nach der 28. Schwangerschaftswoche gut dokumentiert, aber auch ab Mitte des 2. Trimenons sind Fallberichte beschrieben, insbesondere bei langfristiger NSAID-Einnahme. Im letzten Trimenon (ab Schwangerschaftswoche 28) dürfen Ibuprofen und andere NSAID nicht angewendet werden.

Bei mittelstarken bis starken Schmerzen: Paracetamol in Kombination mit Codein; bei entsprechender Indikation Tramadol oder Buprenorphin. Bei stärksten Schmerzen kann bei strenger Indikationsstellung auch Morphin während der Schwangerschaft verwendet werden. Eine analgetische Therapie mit Opioden/Opiaten bis zur Entbindung kann zu Entzugssymptomen beim Neugeborenen führen, die ja nach Dosis und Präparat unterschiedlich ausgeprägt sein können.

Unter der Geburt kommen zur Schmerzbehandlung häufig Fentanyl, Sufentanil oder Pethidin zum Einsatz. Symptome beim Neugeborenen sind auch hier möglich.

Für die Therapie bestimmter Schmerzen gibt es besondere Behandlungsschemata, z.B. für Migräne oder bei einer Trigeminusneuralgie.

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