Rheumatoide Arthritis

• chronische Polyarthritis

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch entzündliche Multisystemerkrankung unbekannter Ursache. Typisch ist eine persistierende entzündliche Synovitis, meist der peripheren Gelenke in symmetrischer Verteilung, die zu Knorpeldestruktionen und Knochenerosionen mit resultierenden Gelenkdeformitäten führen kann. Die RA tritt bei ca. 0,8% der Bevölkerung auf, wobei Frauen im gebärfähigen Alter mehr als viermal häufiger als Männer betroffen sind. Die Fertilität bei Frauen mit RA scheint nicht beeinträchtigt zu sein.

Besonderheiten einer Therapie in der Schwangerschaft

Die Entzündungsaktivität der RA kann durch die Schwangerschaft günstig beeinflusst werden. In ca. 48 - 63% aller Schwangerschaften bessert sich die Gelenkbeteiligung. Bei Patientinnen ohne CCP Antikörper und ohne Rheumafaktor kommt es sogar in ca. 75% der Fälle zu einer geringeren Krankheitsaktivität während der Schwangerschaft. Dies fängt meistens im 1. Trimenon an und setzt sich im weiteren Schwangerschaftsverlauf fort, unabhängig von der Dauer und Schwere der Erkrankung. Wenn es in der ersten Schwangerschaft einer Frau zu einer Verbesserung der RA gekommen war, dann wirkt sich in der Regel auch eine weitere Schwangerschaft günstig auf den Krankheitsverlauf aus. Dies bezieht sich auf die Gelenksymptome, Auswirkungen auf extraartikuläre Manifestationen wurden bisher nicht untersucht. Eine Erstmanifestation einer RA in der Schwangerschaft ist selten. In den ersten drei Monaten postpartal kommt es häufig zu einer Krankheitsexazerbation. Stillen scheint keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf zu haben.

Es gibt Studien, die bei Schwangeren mit RA häufiger Präeklampsien und Kaiserschnittentbindungen gefunden haben und ein erhöhtes Risiko für ein geringeres Geburtsgewicht bzw. Small-for-Gestational-Age-Neugeborene beobachteten.

Die Ziele der Behandlung sind Schmerzlinderung, Minderung der Entzündungsaktivität, Hemmung der Gelenkdestruktion, Erhaltung der Gelenkfunktion und Verhinderung von weiteren Organkomplikationen. Neben physiotherapeutischer Behandlung, ggf. einer Änderung des Lebensstils und seltener einer chirurgischen Intervention ist die Therapie mit Arzneimitteln das Standbein der Therapie einer RA.

Im Folgenden werden zunächst die zur Zeit zur Verfügung stehenden Arzneimittelgruppen aufgezählt, um dann weiter unten im Abschnitt "Mittel der Wahl" die für eine Schwangerschaft geeigneten Medikamente zu nennen.

1. Nicht steroidale antiinflammatorische Arzneimittel (NSAID), COX- 2- Inhibitoren und einfache Analgetika sind schnell wirksam, beeinflussen die Progression der Erkrankung aber nicht.
2. Niedrig dosierte orale Glucocorticoide hemmen die Entzündungsreaktion und verzögern evtl. auch die Entwicklung und das Fortschreiten der Gelenkdestruktion. Prednisolon z.B. stellt auch eine effektive symptomatische Therapie dar.
3. Basistherapeutika bzw. sog. "Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs" (DMARD) sind indiziert, sobald eine rheumatoide Arthritis gesichert ist. Sie sollten möglichst innerhalb der ersten 3 Monate nach Symptombeginn eingesetzt werden, um den Entzündungsprozess zu mindern und Gelenkdestruktionen zu verhindern bzw. zu verzögern.
4. Zu den klassischen DMARDs zählen Methotrexat (MTX), Leflunomid, Hydroxychloroquin/ Chloroquin und Sulfasalazin. Meistens muss eine Therapie mit Prednisolon fortgesetzt werden; denn der Erfolg der Basistherapeutika stellt sich erst nach Wochen oder Monaten ein. Zu den inzwischen selten eingesetzten klassischen Basistherapeutika gehören Azathioprin und Ciclosporin sowie parenterale Goldpräparate.
5. Mit der relativ neuen Gruppe der Biologika wird ein großer Behandlungseffekt bei der RA und ein früher Wirkbeginn nach schon 1-3 Wochen erreicht. Zu ihnen gehören die TNF-alpha-Blocker Adalimumab, Certolizumab pegol, Etanercept, Golimumab und Infliximab sowie der IL-1-Rezeptorantagonist Anakinra, der IL-6 Rezeptorantagonist Tocilizumab, Abatacept (anti-CD28) und als Reservemittel Rituximab, das zu einer B-Zell-Depletion führt.
6. Andere immunmodulierende Therapeutika wie beispielsweise Cyclophosphamid gelten als Reservemittel.

Mittel der Wahl

Aus der Gruppe der NSAID sind Ibuprofen, gefolgt von Diclofenac Mittel der Wahl für die Schwangerschaft, die allerdings alle nur bis zur 28. Schwangerschaftswoche eingenommen werden dürfen. Als Glucocorticoid sollte möglichst Prednisolon bzw. Prednison gewählt werden. 

Das am besten untersuchte DMARD ist Sulfasalazin. Dies kann in Kombination mit Hydroxychloroquin bzw. Chloroquin gegeben werden. Sollte es erforderlich sein, scheinen auch TNF-α-Inhibitoren wie Adalimumab in der Schwangerschaft akzeptabel zu sein. Der Einsatz in der zweiten Schwangerschaftshälfte sollte jedoch wohl begründeten Einzelfällen vorbehalten sein. Sollte in der späteren Schwangerschaft (nach 20 Schwangerschaftswochen) ein TNF-α-Inhibitor notwendig werden, kann eine Therapie mit Certolizumab pegol in Erwägung gezogen werden, wenn der geringere Erfahrungsumfang akzeptiert wird.

Im Allgemeinen gilt, dass eine effektive Krankheitskontrolle mit niedriger Krankheitsaktivität eine wichtige Voraussetzung für einen ungestörten Schwangerschaftsverlauf und ein gesundes reif geborenes Kind darstellt. Low-dose Methotrexat, Cyclophosphamid und Mycophenolat sollten jedoch bei Kinderwunsch-Patientinnen ab- bzw. umgesetzt werden, da sie teratogen sind. Aus Vorsichtsgründen sollte auch Leflunomid nicht eingesetzt werden.

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