Rituximab gehört als chimärer monoklonaler IgG1-Antikörper zur Gruppe der Biologika. Es bindet selektiv das Oberflächenantigen CD20 und führt zu einer temporären B-Zell-Depletion. Die Applikation erfolgt subkutan oder intravenös.

• Indikation (Anwendungsgebiet)

  Hämatologische und Autoimmunerkrankungen.

• Produktnamen

  MabThera® und andere.

Erfahrungen in der Schwangerschaft

Erfahrungsumfang: GERING

1. Trimenon

Aufgrund der großen Molekülmasse von Rituximab findet während des 1. Trimenons kein nennenswerter plazentarer Übergang statt. Zur Anwendung in der Frühschwangerschaft bei unterschiedlichen Grunderkrankungen liegen Fallberichte und kleine Fallserien mit insgesamt etwa 35 ausgewerteten Schwangerschaften vor. Bei der einzigen bisher beschriebenen Fehlbildung handelt es sich um ein isoliertes Sakralgrübchen.

Eine retrospektive Auswertung von Pharmakovigilanz-Daten zu fast 60 exponierten Schwangerschaften aus dem EudraVigilance-Register, die jedoch keine Angaben zum Anwendungszeitpunkt enthielt, fand keine Hinweise auf ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko. Zusammenfassend fehlen größere, qualitativ hochwertige Studien für eine abschließende Risikobewertung. 

2.-3. Trimenon / Perinatal

Ab dem 2. Trimenon erfolgt zunehmend ein aktiver diaplazentarer Transport von IgG-Antikörpern, sodass im Nabelschnurblut intrauterin exponierter Neugeborener teilweise höhere Rituximab-Spiegel gemessen wurden als im Serum von deren Müttern.

Fallberichte und kleine Studien umfassen insgesamt etwa 80 Schwangerschaften, die im 2./3. Trimenon exponiert waren. Es zeigte sich bei den Neugeborenen ein deutlich erhöhtes Risiko für eine vorübergehende, bis zu sechs Monaten andauernde, komplette B-Zell-Depletion sowie für weitere hämatologische Auffälligkeiten wie Thrombo- oder Neutropenien. Die Datenlage bezüglich eines möglicherweise erhöhten Infektionsrisikos dieser Kinder ist uneinheitlich und lässt keine abschließende Bewertung zu. Die Impftiter gegen unterschiedliche Erreger wurden nur bei wenigen exponierten Kindern gemessen und zeigten überwiegend eine adäquate Immunantwort.

Empfehlungen zur Schwangerschaft

Planung einer Therapie oder Planung einer Schwangerschaft unter Therapie

Wenn Rituximab nach sorgfältiger Prüfung besser untersuchter Alternativen therapeutische Vorteile bietet, kann es nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung in allen Phasen der Schwangerschaft eingesetzt werden. Die Indikation zu einer Therapie in der zweiten Schwangerschaftshälfte sollte aufgrund einer möglichen B-Zell-Depletion beim Neugeborenen besonders kritisch gestellt werden.

Konsequenzen nach Anwendung in der Schwangerschaft

Bei Exposition im 1. Trimenon kann eine weiterführende Ultraschalldiagnostik zur Bestätigung einer unauffälligen fetalen Entwicklung angeboten werden. Nach einer Therapie im 2./3. Trimenon sollte beim Neugeborenen ein Differentialblutbild inklusive Quantifizierung der B-Zellen erfolgen. Während einer relevanten B-Zell-Depletion sollten keine Lebendimpfungen appliziert werden.

Besser geeignete Alternativen

Angesichts der unterschiedlichen Indikationen können an dieser Stelle keine alternativen Therapien genannt werden.

Stillzeit

Es liegen publizierte Daten zu insgesamt etwa 50 Mutter-Kind-Paaren vor.

Pharmakokinetik

HWZ: 6-78 Tage (median ca. 22 Tage); Molekulargewicht: 145.000 g/mol; M/P-Quotient: <0,4%; orale Bioverfügbarkeit: sehr gering. Rituximab konnte in der Muttermilch von insgesamt 27 Frauen nur in sehr geringer Konzentration nachgewiesen werden. Im Serum der Stillkinder konnte Rituximab in 5 Fällen gar nicht und in 2 Fällen knapp oberhalb der Nachweisgrenze detektiert werden.

Klinik

Bisher wurden keine relevanten klinischen oder hämatologischen Auffälligkeiten bei gestillten Säuglingen beschrieben. Solche erscheinen aufgrund der geringen oralen Verfügbarkeit auch unwahrscheinlich.

Empfehlung

Das Stillen während einer mütterlichen Rituximab-Therapie ist akzeptabel, wenn keine besser untersuchten Alternativen zur Verfügung stehen. Sofern in der Schwangerschaft keine Exposition stattgefunden hat, sollte die erste Applikation frühestens zwei Wochen nach der Entbindung erfolgen, da zuvor eine höhere intestinale Resorption beim Neugeborenen nicht ausgeschlossen werden kann.

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