Hypertonie

• Bluthochdruck

Eine arterielle Hypertonie tritt bei etwa jeder 10. Schwangeren auf. Generell unterscheidet man in der Schwangerschaft folgende Hochdruckerkrankungen:

• Chronische Hypertonie (mit oder ohne Proteinurie), die vor, während oder nach der Schwangerschaft diagnostiziert wird (ca. 3% aller Schwangerschaften).
• Präeklampsie, Eklampsie: neu aufgetretene Hypertonie meist mit Proteinurie (>300 mg/24h) und ggf. neu aufgetretener Organmanifestation unbekannter Ursache (etwa 2% aller Schwangerschaften).
• Pfropfgestose: Präeklampsie bei Schwangeren mit chronischer Hypertonie. Eine Pfopfgestose tritt bei etwa 20-25% der Schwangeren mit chronischer Hypertonie auf.
• Schwangerschaftshochdruck: eine nach 20 Schwangerschaftswochen entstehende Hypertonie ohne Proteinurie, die sich spätestens 12 Wochen nach der Entbindung zurückbildet. Ein Schwangerschaftshochdruck tritt bei ca. 6% aller Schwangerschaften auf. In Abhängigkeit von weiteren Risikofaktoren entwickelt sich bei 15%-45% dieser Schwangeren eine Präeklampsie.

Besonderheiten einer Therapie in der Schwangerschaft

Trotz vielfältiger Untersuchungen und Erfahrungen gibt es nach wie vor keine einheitlichen Empfehlungen für die Behandlung schwangerer Frauen mit Bluthochdruck. Dies betrifft sowohl die Frage, ab welchem Blutdruckwert therapiert werden soll als auch die Medikation selbst, insbesondere gibt es keine allgemein akzeptierten Empfehlungen für die Behandlung einer Schwangeren mit vorbestehender Hypertonie. Unbestritten ist jedoch, dass sich die Auswahl antihypertensiver Arzneimittel von einer Behandlung außerhalb der Schwangerschaft unterscheidet. Dies liegt zum einen daran, dass einige Antihypertensiva den Feten schädigen können, wie ACE-Hemmstoffe und Sartane, zum anderen geht es in der Schwangerschaft vor allem darum, mit einer antihypertensiven Therapie mütterliche Komplikationen zu vermeiden und  für eine ungestörte fetale Entwicklung Sorge zu tragen. Zudem sind systematische kontrollierte Studien mit großer Fallzahl und Exposition im 1. Trimenon für die meisten Antihypertensiva nicht vorhanden.

Bei der Blutdruckeinstellung Schwangerer mit vorbestehender Hypertonie ist der physiologische Blutdruckabfall in der ersten Schwangerschaftshälfte zu berücksichtigen.

Ein Blutdruckwert von 140/90 mmHg gilt als Grenzwert für eine Hypertonie in der Schwangerschaft. Ein niedriges Risiko liegt vor, wenn die Werte noch im Grenzbereich liegen, es bei der körperlichen Untersuchung keine Auffälligkeiten gegeben, EKG und Echokardiogramm normal sind und keine Proteinurie besteht. 

Die größten Risiken für Mutter und Kind bestehen bei einer schweren Hypertonie und einer Präeklampsie. Die Blutdruckerhöhungen bei der Präeklampsie treten nach aktuellem Kenntnisstand sekundär aufgrund einer Plazentaperfusionsstörung auf, so dass die antihypertensive Behandlung die schwerwiegenden Folgen der Präeklampsie kaum verringern oder vermeiden kann.

Zu Beginn jeder parenteralen, aber auch oralen antihypertensiven Medikation kann eine abrupte Blutdrucksenkung auftreten,  die zu einer akuten Verschlechterung der uteroplazentaren Perfusion und zu schwerwiegenden Folgen für den Feten führen kann.

ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten sind in der Schwangerschaft, insbesondere jedoch im 2. und 3. Trimenon kontraindiziert bzw. schweren nicht anders zu behandelnden Erkrankungen vorenthalten. Falls möglich sollten Diuretika aufgrund der potentiellen Beeinträchtigung der uteroplazentaren Perfusion durch zusätzliche Plasmavolumenreduktion durch andere Medikamente ersetzt werden.

Mittel der Wahl

Alpha-Methyldopa ist eines der ältesten Antihypertensiva, das auch in der Schwangerschaft für Mutter und Ungeborenes gut verträglich und daher als Langzeitantihypertensivum Mittel der ersten Wahl ist, allerdings liegen kaum Studien nach Exposition im 1. Trimenon vor. Metoprolol ist hinsichtlich der Anwendung im 1. Trimenon breiter untersucht, allerdings wird ein erhöhtes Risiko für fetale Wachstumsrestriktion diskutiert. Nifedipin kann als Mittel der zweiten Wahl auch im 1. Trimenon eingesetzt werden. Zu Dihydralazin gibt es kaum dokumentierte Erfahrungen nach Anwendung im 1. Trimenon; in der späteren Schwangerschaft wird es wegen ausgeprägter maternaler Nebenwirkungen nur noch sehr zurückhaltend eingesetzt.  

Bei den Mutter und Fetus mehr gefährdenden Präeklampsie-bedingten Hochdruckformen haben sich Nifedipin und Urapidil bewährt. Auch wenn Dihydralazin zur antihypertensiven Therapie in der Schwangerschaft zugelassen ist, führt es - insbesondere nach intravenöser Applikation - zu erheblichen Nebenwirkungen bei der Mutter und zu Komplikationen beim Kind, z.B. durch vorzeitige Plazentalösung. Auch ß-Rezeptorenblocker können gegeben werden, von denen das in Deutschland nicht zur Verfügung stehende Labetalol am besten untersucht ist. 

Zur Therapie einer schweren Präeklampsie, insbesondere mit zentralnervösen Symptomen, und einer Eklampsie wird Magnesiumsulfat intravenös eingesetzt. Bei gleichzeitiger Gabe von i.v. Magnesiumsulfat und Nifedipin wurde in Einzelfällen von schweren hypotensiven Reaktionen der Mutter mit fetaler Hypoxie und Bradykardie oder einer neuromuskulären Blockade berichtet. Die einzige kausale Therapie bei der Präeklampsie stellt die Entbindung dar.

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