Epilepsie

Etwa eine von 200 Schwangeren leidet an Epilepsie bzw. wird mit Antiepileptika behandelt.
Antiepileptika werden zunehmend auch bei anderen Erkrankungen eingesetzt, z.B. in der Psychiatrie als Affektstabilisatoren bei bipolaren Störungen oder in der Neurologie bei neuropathischen Schmerzen. Wegen des teratogenen Potenzials der Antiepileptika muss ihr Einsatz außerhalb der Krampfprophylaxe immer dann kritisch geprüft werden, wenn eine Schwangerschaft nicht ausgeschlossen werden kann.

Bestimmte Antiepileptika führen zum „Pillenversagen“. Insbesondere Carbamazepin, Phenobarbital, Primidon, Phenytoin, Felbamat und mit dosisabhängigen Einschränkungen auch Oxcarbazepin und Topiramat können das Cytochrom-P450-Enzymsystem induzieren und über den verstärkten Abbau oraler Kontrazeptiva zu unerwünschten Schwangerschaften führen. Es empfiehlt sich daher, in erster Linie keine systemische Hormontherapie, also auch keine oralen Kontrazeptiva vorzusehen, da selbst die gelegentlich empfohlene Verdopplung der Dosis nicht die gewünschte Sicherheit garantiert. Ein Intrauterinpessar mit lokaler Gestagenabgabe (Mirena®) wäre zu bevorzugen oder bei etwas geringerer Sicherheit ein Intrauterinpessar (IUD). Nur wenn diese Methoden nicht vertragen werden, ist eine höher dosierte hormonelle Kontrazeption - ggf. mit Einschränkungen der Verlässlichkeit - in Betracht zu ziehen. Hierfür kommt eine durchgehende Einnahme von täglich 2 Dosen eines niedrig dosierten monophasischen Präparates infrage und zwar im Langzyklus durchgehend für 3-9 Monate. Andere Empfehlungen zielen auf „Pillen“ mit einer höheren ovulationshemmenden Dosis ab.
Epilepsie und Antiepileptika können die Fertilität herabsetzen. Beispielsweise besteht ein bisher noch nicht vollständig geklärter Zusammenhang zwischen einer Temporallappen-Epilepsie und einer Valproat-Therapie einerseits und einer anovulatorisch bedingten Fertilitätsminderung mit polyzystischem Ovar-Syndrom (PCOS) andererseits. Dieses Syndrom wird bei 10-25 % der epilepsiekranken Frauen beobachtet - bei Patientinnen unter Valproattherapie noch häufiger - und bei 5% aller gesunden Frauen. Eine Adipositas mit Hyperinsulinismus bzw. Insulinresistenz scheint eine fördernde Rolle zu spielen. Daher sind Antiepileptika, die eine Gewichtszunahme begünstigen (Valproinsäure, Carbamazepin, Gabapentin, Vigabatrin) auch in dieser Hinsicht kritisch zu beurteilen.

Besonderheiten einer Therapie in der Schwangerschaft

Antiepileptika besitzen ein embryotoxisches Potenzial. Dies betrifft vor allem die klassischen Antiepileptika Valproinsäure, Carbamazepin, Phenobarbital/Primidon und Phenytoin. Kinder von Müttern, die mit (klassischen) Antiepileptika behandelt werden, unterliegen einem erhöhten Risiko für Fehlbildungen, Dysmorphien des Mittelgesichts und der Endphalangen, intrauterine Wachstumsretardierung und insbesondere bei Valproinsäure funktionelle Entwicklungsstörungen des Zentralnervensystems (ZNS). Jedes 5.-10. pränatal exponierte Kind weist nach heutigen Erkenntnissen zumindest eine dieser Auffälligkeiten auf. Zu den neueren Antiepileptika reichen die Kenntnisse - mit Ausnahme von Lamotrigin und Levetiracetam - noch nicht aus, um das Risiko einer Monotherapie abzuschätzen. Eine antiepileptische Kombinationstherapie scheint auch bei neueren Antiepileptika zu einer erhöhten Rate von Entwicklungsstörungen zu führen.

Valproinsäure scheint das riskanteste antiepileptische Medikament für den Embryo zu sein. Daher sollte, wenn irgend möglich, auf dieses Antiepileptikum im gebärfähigen Alter verzichtet werden. Ein Mädchen, das als Kind auf Valproinsäure eingestellt wurde, sollte spätestens mit Beginn der Pubertät umgestellt werden, um sich nicht unnötig mit einer ungeplanten Schwangerschaft unter dieser Medikation konfrontiert zu sehen.
Ursprünglich wurde auch der Epilepsie selbst eine teratogene Wirkung zugeschrieben. Dies konnte jedoch weder für die Grunderkrankung noch für Grand mal-Anfälle eindeutig bestätigt werden.
Während der Schwangerschaft können Anfälle häufiger auftreten, weil der Wirkspiegel von Antiepileptika vermindert ist, und zwar durch schlechte Compliance (Absetzen der Medikation, um das Kind zu schützen), erhöhte Clearance (dies betrifft besonders Lamotrigin und Oxcarbazepin) und durch Schlafstörungen.

Mittel der Wahl

Lamotrigin und Levetiracetam.

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