Bipolare affektive Störung

in Zusammenarbeit mit Prof. Dr. med. Anke Rohde und Prof. Dr. med. Sarah Kittel-Schneider

Die bipolare Erkrankung kann klinisch sehr unterschiedliche Verlaufsformen zeigen. Sie ist gekennzeichnet durch das Auftreten hypomaner und/oder manischer sowie meist auch depressiver Episoden im Krankheitsverlauf. Auch Krankheitsphasen mit gemischter affektiver Symptomatik (also mit manischen und depressiven Symptomen) sind möglich. Zwischen den einzelnen Erkrankungsepisoden liegen bei der Mehrzahl der Betroffenen vollständig gesunde Phasen. Mindestens 1% der erwachsenen Bevölkerung leidet an einer bipolaren Erkrankung im engeren Sinne.

Die Behandlung der bipolaren Erkrankung erfordert in der Regel neben anderen Maßnahmen auch eine Behandlung mit Psychopharmaka. Diese richtet sich nach der Symptomatik der akuten Episode sowie nach dem bisherigen klinischen Verlauf. Zum Einsatz kommen vor allem antimanisch wirksame Antipsychotika (Neuroleptika) und Stimmungsstabilisatoren. Diese sollen erneute Krankheitsphasen verhindern (Phasenprophylaxe), können aber auch antimanisch wirken. Bei depressiven Krankheitsepisoden im Laufe einer bipolaren Erkrankung werden auch Antidepressiva zusätzlich zu einem Stimmungsstabilisator verordnet. Nicht selten ist eine Kombination mehrerer Substanzen erforderlich.

Die Behandlung mit Valproinsäure (auch als Valproat bezeichnet) soll bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter vermieden werden, denn bei Eintreten einer Schwangerschaft besteht ein stark erhöhtes Risiko für kindliche Fehlbildungen und neurokognitive Entwicklungsstörungen. Da viele Schwangerschaften ungeplant entstehen und der Anteil nicht geplanter Schwangerschaften bei bipolar erkrankten Frauen eher erhöht zu sein scheint, sollte Valproat im gesamten gebärfähigen Alter nur eingesetzt werden, wenn andere Substanzen nicht wirken oder nicht vertragen werden. Vorausgehen muss eine ausführliche und wiederholte Aufklärung der betroffenen Frau über das mit ihrer Medikation verbundene Fehlbildungsrisiko und die Notwendigkeit der Schwangerschaftsverhütung mit mindestens einer möglichst sicheren Methode (z.B. Intrauterinpessar = Spirale). Da viele Fehlbildungen in den ersten Schwangerschaftswochen entstehen (u.a. Neuralrohrdefekte, aber auch andere durch Valproat verursachte Fehlbildungen), reicht es nicht aus, Valproinsäure bei Bekanntwerden der Schwangerschaft abzusetzen. Auch im 2. und 3. Trimenon ist Valproat aufgrund des erhöhten Risikos für neurokognitive Entwicklungsstörungen zu meiden.

In einer systematischen Übersichtsarbeit analysierten schwedische Autoren 2016 eine Reihe von Studien zum Schwangerschaftsverlauf und -outcome bei bipolar erkrankten Müttern. Sie fanden ein erhöhtes Risiko für Schwangerschafts- und Neugeborenenkomplikationen, wie etwa Schwangerschaftshypertonus und Blutungen sowie niedrige Geburtsgewichte in Bezug auf das Gestationsalter.

Besonderheiten einer Therapie in der Schwangerschaft

Schwangerschaften von Frauen mit bipolarer Erkrankung sind unabhängig von der Medikation als Risikoschwangerschaft anzusehen. Sie sollten deshalb sorgfältig gynäkologisch überwacht und engmaschig psychiatrisch begleitet werden, um Krisen oder Frühwarnsymptomen bei der Mutter und fetalen Entwicklungskomplikationen (Frühgeburtsbestrebungen, Wachstumsretardierung) rechtzeitig begegnen zu können. Auch sollte der Schwangeren eine weiterführende Ultraschalldiagnostik zur Bestätigung einer unauffälligen fetalen Entwicklung angeboten werden.

Für einen ungestörten Verlauf der Schwangerschaft ist die psychische Stabilität der Mutter von großer Bedeutung. Aufgrund der hohen Rückfallgefahr nach der Entbindung scheint eine phasenprophylaktische Behandlung während der Schwangerschaft und im Wochenbett bei bipolar erkrankten Frauen besonders wichtig zu sein. Die Auswahl der Medikation richtet sich sowohl nach ihrer Wirksamkeit und Verträglichkeit für die Patientin als auch nach ihrer Verträglichkeit für das ungeborene Kind. In jedem Einzelfall ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung notwendig. Keinesfalls sollte die Medikation abrupt abgesetzt werden, da in diesem Fall eine hohe Rückfallgefahr besteht. In dieser Situation kann ein Rückfall dazu führen, dass insgesamt mehr und höher dosierte Medikamente während der Schwangerschaft eingesetzt werden müssen und dass Suizidalität auftritt. Ebenfalls kann krankheitsbedingt ein Verhalten mit ungünstiger Wirkung auf den Schwangerschaftsverlauf auftreten (z.B. Suchtmittelkonsum, erhöhte allgemeine Risikofreudigkeit und körperliche Verausgabung während einer Manie).

Gut geeignet für den Einsatz in der Schwangerschaft sind die meisten atypischen Antipsychotika, insbesondere Quetiapin. Der Stimmungsstabilisator Valproat soll aufgrund seiner ausgeprägten Teratogenität im gesamten gebärfähigen Alter gemieden werden (s.o.). Carbamazepin wirkt ebenfalls teratogen. Ein schwaches Teratogen ist auch das häufig eingesetzte Lithium (s.u.). Lithium besitzt sowohl phasenprophylaktische als auch antidepressive und antimanische Wirkungen. Während der Schwangerschaft ist der Einsatz von Lithium nicht ganz unproblematisch, unter anderem weil es im Verlauf der Schwangerschaft zu einem Abfall des Plasmaspiegels kommen kann. Darüber hinaus gibt es bei Lithium-Exposition während des 1. Trimenon ein etwas erhöhtes Risiko für Herzfehlbildungen (vgl. Lithium). Häufig kann auf eine Lithium-Therapie jedoch auch während der Schwangerschaft nicht verzichtet werden. Keinesfalls sollte Lithium bei Bekanntwerden der Schwangerschaft abrupt abgesetzt werden.

Zunehmend etabliert sich ein therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) beim Einsatz von Psychopharmaka während der Schwangerschaft, da die veränderte Stoffwechselsituation die Clearance der Arzneimittel verändern und eine Dosisanpassung notwendig machen kann. Beim Einsatz von Lithium ist ein engmaschiges therapeutisches Drug-Monitoring ohnehin obligat.

Entbindung und Wochenbett. Bipolar erkrankte Frauen sind während der Schwangerschaft und postpartal deutlich stärker rückfallgefährdet als Frauen mit anderen psychischen Erkrankungen; besonders häufig sind Rückfälle nach abruptem Absetzen der phasenprophylaktischen Medikation sowie im Wochenbett. Dagegen sinkt das Risiko für Wochenbettrezidive offenbar, wenn bereits während der Schwangerschaft (und über die Entbindung hinaus) ausreichend phasenprophylaktisch behandelt wird.

In einer Übersichtsarbeit zeigte sich, dass von den Patientinnen mit bipolarer Erkrankung oder Wochenbettpsychose in der Vorgeschichte etwa jede dritte Frau nach der Entbindung ein Rezidiv erlitt. Ein sehr hohes Rezidivrisiko von 66% zeigte sich bei Patientinnen ohne phasenprophylaktische oder antipsychotische Medikation. Bei Patientinnen, die eine solche Medikation eingenommen hatten, zeigte sich ein Rezidivrisiko von 23%. Aufgrund dieses hohen postpartalen Rezidivrisikos kann eine postpartale Prophylaxe sinnvoll sein, d.h. eine vorübergehende Dosissteigerung der phasenprophylaktischen bzw. antipsychotischen Medikation direkt nach der Entbindung.

Die meisten Wochenbettpsychosen, zu denen auch die postpartalen Manien gerechnet werden, beginnen innerhalb der ersten 2 Wochen nach der Geburt. Oft treten bereits in den Tagen direkt nach der Geburt erste Symptome auf. Dabei scheint das Risiko deutlich höher zu sein, wenn auch bei Verwandten ersten Grades eine Wochenbettpsychose aufgetreten ist, was auf familiäre (vermutlich genetische) Faktoren in der Genese hinweisen kann.

In jedem Fall ist eine gute Vorbereitung der Entbindung und der Postpartalzeit zu empfehlen (peripartales Management/ Geburtsplanung). Dazu gehören unter anderem die Sicherstellung des Schlafs, Reizabschirmung und Stressreduktion sowie die Planung von Unterstützung durch den Partner, die Familie oder andere Helfer. Insbesondere ein Schlafmangel erhöht bei Patientinnen mit bipolaren Störungen nachweislich das Rückfallrisiko. Dies ist auch beim Planen des Stillens zu bedenken. Volles Stillen trägt zu einem postpartalen Schlafmangel bei. Ganz unabhängig von der Medikation kann deshalb für Mütter mit bipolarer Erkrankung eine Mischform aus Stillen und Zufüttern sinnvoll sein, bei der in der Nacht beispielsweise der Partner die Versorgung und das Zufüttern des Kindes übernimmt.

Unterstützungsmöglichkeiten. Um das Rückfallrisiko möglichst gering zu halten, sollten Stress und Belastungen in der Schwangerschaft und nach der Entbindung möglichst reduziert werden. Unterstützend kann eine Familienhebamme beantragt werden, die die Familie von der Schwangerschaft an bis zu einem Jahr nach der Entbindung begleitet und betreut. Über weitere Möglichkeiten können sich betroffene Frauen und ihre Angehörigen zum Beispiel bei den Schwangerenberatungsstellen informieren. Geeignete Ansprechpartner sind auch die „Frühen Hilfen“, die in vielen Regionen gute Netzwerke zur Unterstützung von Schwangeren und jungen Familien aufgebaut haben.

Mittel der Wahl

Die meisten atypischen Antipsychotika, insbesondere Quetiapin, sind für den Einsatz in der Schwangerschaft geeignet. Sie sind jedoch nicht immer ausreichend wirksam, so dass nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung häufig auch andere Arzneimittel zum Einsatz kommen müssen, um die Stabilität der Patientinnen während Schwangerschaft und Wochenbett zu erhalten.

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