Benutzen Sie bitte diesen Fragebogen "Schwanger", wenn es bei einer bestehenden Schwangerschaft um Medikamente, Erkrankungen oder um eine Impfung geht. Mit einem Sternchen * gekennzeichnete und blau unterlegte Felder müssen ausgefüllt werden. Sie können den Fragebogen direkt online ausfüllen und abschicken oder den Fragebogen herunterladen, ausdrucken, ausfüllen und uns per Post oder Fax schicken.

Formular "schwanger"

Adresse Anfragende(r)
Patientin
(Als Patientin bitte Name und Vorname wiederholen.)
Medikamente
Bitte listen Sie alle Medikamente mit Behandlungsgrund und Anwendungszeitraum auf, die während oder unmittelbar vor der Schwangerschaft angewendet wurden. Falls eine Therapie geplant ist, geben Sie als Anwendungszeitraum „geplant“ an. Falls Sie die Dosis nicht kennen, geben Sie „unbekannt“ an.
Impfung in der Schwanger­schaft*
Neben­wirkungen nach Impfung*
Aktuelle Anamnese
Folsäure*
Rauchen*
Alkohol*
Drogen*
Verhütung in die Schwangerschaft hinein*
Kinder­wunsch­behandlung*
Fieber >38,5°C in der Schwanger­schaft*
Weitere Erkrankungen, sofern
nicht unter Medikamente erfasst*
Frühere Schwangerschaften
Frühere Schwanger­schaften*
Davon waren:
Familienanamnese
Erkrankungen in der Familie*
Abschicken
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Beratungs­optionen*
Datenschutz­vereinbarung*

Drucken: Bei Bedarf können Sie hier den ausgefüllten Fragebogen vor dem Abschicken für Ihre Unterlagen ausdrucken: Fragebogen ausdrucken