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Fragebogen zur aktuellen Schwangerschaft

Bitte benutzen Sie den Fragebogen „Aktuelle Schwangerschaft“, wenn es bei einer bestehenden Schwangerschaft um Medikamente, Erkrankungen oder um eine Impfung geht. Mit einem Sternchen * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.

Sie können den Fragebogen direkt online ausfüllen, vor dem Abschicken Ihre Eingaben überprüfen und ggf. korrigieren sowie für Ihre Unterlagen ausdrucken. Alternativ können Sie den Fragebogen herunterladen ausdrucken, ausfüllen und uns per Fax oder Post zuschicken.

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Schwangere Person

Bisherige und/oder geplante Medikamente

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    Hinweis
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    Hinweis
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    Hinweis
    Bitte geben Sie das genaue Datum oder die Schwangerschaftswoche an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Dosis so genau wie möglich an.
  2. Hinweis
    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Erkrankung oder Beschwerden an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Art der Anwendung an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie das genaue Datum oder die Schwangerschaftswoche an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Dosis so genau wie möglich an.
  3. Hinweis
    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Erkrankung oder Beschwerden an.
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    Bitte geben Sie die Art der Anwendung an.
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    Bitte geben Sie das genaue Datum oder die Schwangerschaftswoche an.
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    Bitte geben Sie die Dosis so genau wie möglich an.
  4. Hinweis
    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
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    Bitte geben Sie die Erkrankung oder Beschwerden an.
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    Bitte geben Sie die Art der Anwendung an.
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    Bitte geben Sie das genaue Datum oder die Schwangerschaftswoche an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Dosis so genau wie möglich an.
  5. Hinweis
    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
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    Bitte geben Sie die Erkrankung oder Beschwerden an.
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    Bitte geben Sie die Art der Anwendung an.
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    Bitte geben Sie das genaue Datum oder die Schwangerschaftswoche an.
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    Bitte geben Sie die Dosis so genau wie möglich an.
  6. Hinweis
    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
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    Bitte geben Sie die Erkrankung oder Beschwerden an.
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    Bitte geben Sie die Art der Anwendung an.
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    Bitte geben Sie die Dosis so genau wie möglich an.
  7. Hinweis
    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
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    Bitte geben Sie die Erkrankung oder Beschwerden an.
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    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
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  9. Hinweis
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