Fluoxetin gehört zur Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmstoffe (SSRI).

• Indikation (Anwendungsgebiet)

  Depression, Zwangsstörungen.

Erfahrungen in der Schwangerschaft

Erfahrungsumfang: HOCH

1. Trimenon

Mehrere tausend in verschiedenen Studien oder Fallserien dokumentierte Schwangerschaftsverläufe zu SSRI haben überwiegend keine eindeutigen Hinweise auf eine erhöhte Fehlbildungsrate erbracht. Andererseits kann eine Assoziation spezieller Fehlbildungen mit einer SSRI-Einnahme im 1. Trimenon nicht ausgeschlossen werden. Insbesondere wurde in einigen Arbeiten ein gering erhöhtes Risiko für Herzfehlbildungen nach Fluoxetin im 1. Trimenon diskutiert.
 

2.-3. Trimenon / Perinatal

Zahlreiche Veröffentlichungen thematisieren funktionelle Auswirkungen beim Neugeborenen nach SSRI-Therapie. Hierzu zählen Überregbarkeit, Tremor, erhöhter Muskeltonus, Trinkstörungen, Atemnotsyndrom, Hypoglykämie, auffälliges Schlafverhalten mit vermehrten Schreckreaktionen und verlängerten REM-Phasen, sowie eine verringerte Variabilität an Verhaltensmustern. Diese postpartalen, bei etwa drei von zehn bis zur Geburt exponierten Kindern auftretenden Symptome wurden zunächst als Entzugssymptomatik interpretiert, inzwischen aber auch als serotonerge Toxizität, insbesondere bei Nachweis therapeutischer Serumspiegel beim Kind. Die Symptomatik ist meist leicht, selbst limitierend und beginnt innerhalb der ersten beiden Lebenstage. Sie dauert im Extremfall einen Monat, meist aber nicht länger als 1-2 Wochen. In zwei Studien wurde auch ein Zusammenhang zwischen SSRI in der Spätschwangerschaft und einem persistierenden pulmonalen Hochdruck beim Neugeborenen beobachtet. In zwei weiteren, kürzlich veröffentlichten Studien wurde diese Auswirkung jedoch nicht bestätigt, so dass derzeit kein nennenswertes Risiko für einen persistierenden pulmonalen Hochdruck beim Neugeborenen anzunehmen ist.

Empfehlungen zur Schwangerschaft

Planung einer Therapie oder Planung einer Schwangerschaft unter Therapie

Neben bewährten trizyklischen Antidepressiva gehören heute die SSRI Sertralin und Citalopram zu den Mitteln der Wahl bei pharmakologisch therapiebedürftiger Depression in der Schwangerschaft. Eine mit Fluoxetin stabil eingestellte Patientin sollte ihre Medikation nur dann fortsetzen, wenn die Einstellung schwierig war. Andernfalls sollte aufgrund des unterstellten (geringen) entwicklungstoxischen Risikos und der schlechten Steuerbarkeit aufgrund der sehr langen Halbwertszeit eine Umstellung auf Sertralin oder Citalopram, ggf. auch andere erprobte Antidepressiva angestrebt werden.

Konsequenzen nach Anwendung in der Schwangerschaft

Nach Exposition im 1. Trimenon sonografische Feindiagnostik zur Bestätigung einer unauffälligen Entwicklung des Feten. Bei Gabe von SSRI bis zur Geburt müssen Anpassungsstörungen beim Neugeborenen bedacht werden. Daher sollte in den ersten Lebenstagen die Beobachtung des Neugeborenen gewährleistet sein und die Entbindung in einer Klinik mit Neonatologie erfolgen. Soweit klinisch vertretbar, sollte mit der Patientin eine Dosisreduktion vor der Entbindung vereinbart werden. Aufgrund der sehr langen Halbwertszeit ist dieses Vorgehen besonders bei Fluoxetin anzuraten. Nach der Entbindung muss dann die Therapie in der erforderlichen Dosis sofort wieder aufgenommen werden.

Besser geeignete Alternativen

Sertralin und Citalopram.

Stillzeit

Es gibt sehr umfangreiche Erfahrungen zu über 200 stillenden Müttern bzw. Mutter-Kind-Paaren mit Fluoxetin-Exposition.

Pharmakokinetik

HWZ: 4 – 6 Tage bei dauerhafter Anwendung, für den aktiven Metaboliten Norfluoxetin: 4 – 16 Tage; Proteinbindung: ca. 95%; molare Masse: 309 g/mol; relative Dosis: meist 3-6,5%, für Einzelmessungen wurden relativ hohe Werte bis 20% errechnet; M/P-Quotient: für Fluoxetin ca. 0,65, für Norfluoxetin: 0,5; orale Bioverfügbarkeit: 100%. Insbesondere der aktive Metabolit Norfluoxetin konnte bei einem Großteil der gestillten Kinder im Serum nachgewiesen werden. In einzelnen Fällen lagen die summierten Plasmaspiegel von Fluoxetin und Norfluoxetin im therapeutischen Bereich für Erwachsene.

Klinik

Bei den meisten gestillten Kindern wurden unter mütterlicher Fluoxetin-Einnahme keine unerwünschten Wirkungen beobachtet. In einer Studie mit 26 unter mütterlicher Fluoxetin-Therapie gestillten Kindern nahmen die Kinder weniger an Gewicht zu als Stillkinder einer Vergleichsgruppe ohne mütterliche Medikation. Andere Studien fanden keine Auswirkung auf die Gewichtsentwicklung. In Fallberichten werden Symptome wie Schreiattacken, Schlafstörungen, Müdigkeit, Trinkschwäche, Koliken, Erbrechen und Hyperglykämie beschrieben. Die Symptome bildeten sich entweder spontan, nach Wechsel auf Teilstillen oder nach Abstillen vollständig zurück.

Empfehlung

Aufgrund der sehr langen Halbwertszeit und der vergleichsweise hohen relativen Dosis von Fluoxetin sollte ein anderes SSRI, vor allem Sertralin, bei einer Neueinstellung bevorzugt werden. Unter Monotherapie und guter Beobachtung des Kindes erscheint Stillen aber akzeptabel, wenn in Kauf genommen wird, dass das Kind u.U. pharmakologisch relevante Fluoxetin-Plasmakonzentrationen aufbaut. Treten beim gestillten Kind anders nicht erklärbare Symptome wie Trinkschwäche oder Unruhe neu auf, sollte das Kind in einer kinderärztlichen Praxis vorgestellt und unser Zentrum zu Rate gezogen werden; bei Bedarf kann ein Serumspiegel beim Kind bestimmt werden.

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