Hyperthyreose

• Schilddrüsenüberfunktion

Eine manifeste Hyperthyreose sollte auch in der Schwangerschaft behandelt werden. Die häufigsten Ursachen für eine Schilddrüsenüberfunktion sind Morbus Basedow, eine Autoimmunerkrankung oder eine Schilddrüsenautonomie. Ein Morbus Basedow ist für 60-80% der Hyperthyreosen verantwortlich und kommt bei etwa 2-3% der Frauen, typischerweise zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr, vor.

Eine unbehandelte manifeste Hyperthyreose stellt für die Schwangere selbst und für den Fetus eine Gefährdung dar. Sie kann zur thyreotoxischen Krise führen, zu intrauteriner Wachstumsretardierung; Präeklampsie tritt häufiger auf, ebenso Spontanaborte, Früh- und Totgeburten. Auch wurde eine mütterliche Herzinsuffizienz in Assoziation zur Hyperthyreose in der Schwangerschaft beschrieben. Bei den Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, besonders beim Morbus Basedow, kann es zu weiteren Besonderheiten in der Schwangerschaft kommen. Mütterliche IgG-Autoantikörper können in der zweiten Schwangerschaftshälfte diaplazentar zum Feten übergehen und als Leihantikörper beim Feten und Neugeborenen zur Hyperthyreose führen. Besonders gefährdet sind die Feten, deren Mütter hohe Titer haben und die nicht (mehr) thyreostatisch behandelt werden, z.B. nach kurz zuvor durchgeführter Thyreoidektomie. Die Angaben zur Häufigkeit dieser fetalen Hyperthyreose sind unterschiedlich und liegen zwischen 1 und 10%.

Besonderheiten einer Therapie in der Schwangerschaft

Zur medikamentösen Behandlung von Hyperthyreosen in Schwangerschaft und Stillzeit kommen Propylthiouracil, Carbimazol bzw. der aktive Metabolit Thiamazol (Methimazol) infrage. Alle diese Thyreostatika gehen diaplazentar über und können zu einer fetalen Hypothyreose und Struma führen. Studien zufolge muss bei 10-25% der intrauterin exponierten Neugeborenen mit einer vorübergehenden Hypothyreose gerechnet werden. Laborchemisch ist diese nicht immer schon am 3. Lebenstag nachweisbar. Sie kann bei der Vorsorgeuntersuchung U2 übersehen werden, wenn das Screening sehr früh durchgeführt wird. Generell sollte in der Schwangerschaft so niedrig wie therapeutisch möglich dosiert werden. Maßstab sind die Obergrenzen der schwangerschaftsspezifischen Schilddrüsenfunktionstests für FT4 (oder TT4). Gleichzeitige Gaben von Schilddrüsenhormon sollten vermieden werden.

Thiamazol/Carbimazol sind in einer Vielzahl von Studien untersucht. Auch wenn nicht alle Studien – vermutlich aufgrund der geringen Fallzahl - ein erhöhtes Gesamtfehlbildungsrisiko ermittelten, bestätigen die Ergebnisse Thiamazol/Carbimazol als schwaches Teratogen mit einem charakteristischen Fehlbildungsmuster. Dieses besteht aus Aplasia cutis - meist im Bereich des Kopfes, Choanalatresie, Ösophagusatresie, tracheo-ösophagealen Fisteln, hypoplastischen Brustwarzen, und fazialen Dysmorphien. Die bisher größte Studie, eine nationale koreanische Verschreibungsstudie, die 1120 Thiamazol oder Carbimazol behandelte Schwangere einschloss, ermittelte ein dosisabhängig erhöhtes Fehlbildungsrisiko.

Unter Propylthiouracil werden allerdings häufiger Nebenwirkungen bei den Patientinnen selbst berichtet, insbesondere eine schwere Lebertoxizität, die zwar selten ist, aber bei PTU häufiger als bei Thiamazol/Carbimazol auftritt und auch schwerwiegender verläuft. Aufgrund der kürzeren Halbwertszeit muss PTU mehrmals am Tag verabreicht werden. PTU führt zu keinem charakteristischen Fehlbildungsmuster und in der Mehrzahl der Studien auch zu keinem erhöhtem Gesamtfehlbildungsrisiko. Allerdings wurden inzwischen zwei Verschreibungsstudien veröffentlicht, die auch nach PTU-Anwendung in der Schwangerschaft ein erhöhtes kindliches Fehlbildungsrisiko ermittelten.

Eine Radiojodtherapie ist in der Schwangerschaft absolut kontraindiziert. Sechs Monate nach Abschluss einer solchen Therapie sollte eine Schwangerschaft sicher vermieden werden (2). Zudem sollte die Patientin euthyreot und mit Levothyroxin substituiert sein. Wenn der Abstand zwischen Ende der Radiojodtherapie und einer Schwagnerschaft kürzer als sechs Monate ist, nehmen Sie bitte mit uns Kontakt auf, um individuell das Risiko abzuschätzen und das weitere Vorgehen zu besprechen.

Natriumperchlorat, das nur selten indiziert ist, kann bei Anwendung in der Schwangerschaft den Iodtransfer zum Fetus beeinträchtigen und ist von daher in der Schwangerschaft kontraindiziert. Bitte nehmen Sie im Falle einer Anwendung oder geplanten Therapie mit uns Kontakt auf.

Eine Schilddrüsenoperation sollte während der Schwangerschaft nur ausgewählten Indikationen vorbehalten sein, z.B. bei schwerer Thyreotoxikose oder Schilddrüsenkarzinom.

Mittel der Wahl

Wenn thyreostatisch behandelt werden muss, ist PTU bei einer geplanten Schwangerschaft das Mittel der Wahl im 1. Trimenon. Ob eine ungeplant unter Thiamazol/Carbimazol schwanger gewordene Patientin im 1. Trimenon auf PTU umgestellt werden sollte, wird derzeit noch kontrovers diskutiert. Die Ergebnisse zweier großen Studien konnten keinen Benefit in Bezug auf die Fehlbildungsrate feststellen. Die amerikanische und europäische Fachgesellschaft diskutieren, eine Schwangere mit PTU Therapie nach der 16. Woche wegen der mütterlichen Hepatotoxizität auf Thiamazol/Carbimazol umzustellen, denn vereinzelt sind auch Schwangerschaften unter PTU Therapie beschrieben, in denen es zur Lebertoxizität bei der Schwangeren kam.

Bei allen Thyreostatika sollte zusätzlich zum Screening der Schilddrüsenparameter bei der U2 eine Kontrolle 14 Tage später eingeplant werden, um eine evtl. Hypo- oder seltener Hyperthyreose (z.B. nach plazentarem Antikörperübergang beim M. Basedow der Mutter) beim Neugeborenen erkennen und therapieren zu können.

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