Co-trimoxazol ist eine fixe Kombination aus Trimethoprim und Sulfamethoxazol. Diese Antibiotika hemmen unterschiedliche Enzyme des bakteriellen Folsäurestoffwechsels und haben kombiniert eine verbesserte Wirkung. Beide Substanzen sind plazentagängig. Co-trimoxazol kann oral oder intravenös angewendet werden.

• Indikation (Anwendungsgebiet)

  Bakterielle Infektionen, Pneumocystis-Pneumonie.

• Produktnamen

  Cotrim und andere.

Erfahrungen in der Schwangerschaft

Erfahrungsumfang: SEHR HOCH

1. Trimenon

Eine Reihe von Studien unterschiedlicher Größe und methodischer Qualität mit insgesamt mehreren tausend ausgewerteten Schwangerschaften liefern inkonsistente Ergebnisse bezüglich des Fehlbildungsrisikos nach intrauteriner Co-trimoxazol-Exposition im 1. Trimenon. In einigen Publikationen wird unter anderem ein vermehrtes Auftreten von Neuralrohrdefekten, Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten sowie kardiovaskulären und Harnwegsanomalien beschrieben. Demgegenüber stehen wissenschaftliche Arbeiten, die diese Risiken nicht bestätigen. Theoretische Bedenken bestehen, da Trimethoprim den Folsäurestoffwechsel beeinträchtigen kann, insbesondere bei hochdosierter oder langfristiger Therapie. Zudem kam es in Tierversuchen bei Co-trimoxazol-Dosierungen, die über der empfohlenen therapeutischen Dosis im Humanbereich lagen, zu fetalen Auffälligkeiten.
Die vorhandenen Daten zum Spontanabortrisiko sind begrenzt und ebenfalls widersprüchlich. Zwei Studien zeigen ein erhöhtes Risiko für Spontanaborte nach Anwendung von Co-trimoxazol. Eine dritte Auswertung konnte das beobachtete erhöhte Risiko nicht mehr nachweisen, nachdem für die zugrundeliegende mütterliche Erkrankung adjustiert wurde. Es ist wahrscheinlich, dass Einflussfaktoren wie Art und Schwere der maternalen Infektion in diesem Kontext eine wesentliche Rolle spielen und in Studien oftmals unzureichend adressiert werden.
In der Gesamtschau lässt sich aus den bisher publizierten Daten nicht ableiten, dass Co-trimoxazol in den üblicherweise eingesetzten Dosierungen eine ausgeprägte teratogene Wirkung hat. Ein leicht erhöhtes Gesamtfehlbildungsrisiko lässt sich allerdings nicht ausschließen. Zu einer längerfristigen Anwendung von Co-trimoxazol bzw. zur Therapie mit hohen Dosierungen, wie sie beispielsweise bei Pneumocystis-Pneumonie notwendig ist, fehlen systematische Daten.

2.-3. Trimenon / Perinatal

Bisherige Daten sprechen gegen ein relevantes fetotoxisches Risiko. Zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen Studien bezüglich Frühgeburtlichkeit und niedrigem Geburtsgewicht der exponierten Kinder, wobei die mütterliche Infektion in diesem Zusammenhang ebenfalls ein Einflussfaktor sein kann.
Da Sulfonamide wie Sulfamethoxazol Bilirubin aus der Plasmaproteinbindung verdrängen, wird bei einer Therapie kurz vor der Geburt die Gefahr der Auslösung oder Verstärkung einer neonatalen Hyperbilirubinämie diskutiert. Ein erhöhtes Risiko ist nach Anwendung von Co-trimoxazol zwar bislang nicht beschrieben, kann aber vor allem bei Frühgeborenen nicht ausgeschlossen werden.

Empfehlungen zur Schwangerschaft

Planung einer Therapie oder Planung einer Schwangerschaft unter Therapie

Co-trimoxazol ist im 1. Trimenon ein Reserveantibiotikum und sollte nur bei zwingender Indikation und nach Prüfung besser geeigneter Alternativen eingesetzt werden. Falls eine Therapie im 1. Trimenon unumgänglich ist, sollte auf eine ausreichende Folsäureversorgung geachtet werden. Nach dem 1. Trimenon kann Co-trimoxazol indikationsgerecht eingesetzt werden, wenn Antibiotika der ersten Wahl nicht in Frage kommen. Bei drohender Frühgeburt sollte es wegen theoretischer Bedenken im Hinblick auf eine kindliche Hyperbilirubinämie gemieden werden.

Konsequenzen nach Anwendung in der Schwangerschaft

Bei Exposition im 1. Trimenon sollte eine weiterführende Ultraschalldiagnostik zur Bestätigung einer unauffälligen fetalen Entwicklung angeboten werden.

Besser geeignete Alternativen

Penicilline, Cephalosporine, gegebenenfalls Makrolide.

Stillzeit

Die Angaben zum Übergang in die Muttermilch beruhen auf zwei Studien mit Messungen bei insgesamt 70 Müttern. Eine Studie untersuchte die Auswirkungen auf 12 unter Co-trimoxazol gestillte Kinder.

Pharmakokinetik

Trimethoprim: HWZ: 6 – 17 h, länger bei Neugeborenen; Proteinbindung: etwa 40%; molare Masse: 290 g/mol; relative Dosis: max.10%; M/P-Quotient: etwa 1,3; orale Bioverfügbarkeit: annähernd 100%.
Sulfamethoxazol: HWZ: 8 – 11 h, länger bei Neugeborenen; Proteinbindung: etwa 65%; molare Masse: 253 g/mol; relative Dosis: etwa 2 – 3%; M/P-Quotient: etwa 0,1; orale Bioverfügbarkeit: annähernd 100%.

Klinik

Bislang wurden keine nennenswerten Unverträglichkeiten bei Stillkindern berichtet. Gelegentlich hat eine Antibiotika-Therapie der Mutter beim gestillten Säugling Auswirkungen auf die kindliche Darmflora und kann zum Beispiel zu vorübergehendem Durchfall oder Soor führen.

Empfehlung

Penicilline, Cephalosporine und Makrolide sind, insbesondere bei Stillkindern unter sechs Wochen, zu bevorzugen. Falls es das Keimspektrum erfordert, kann auch unter Co-trimoxazol gestillt werden. Bei Frühgeborenen und Neugeborenen mit Hyperbilirubinämie oder Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel sollte die Indikation besonders kritisch geprüft werden.

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