Bitte benutzen Sie diesen Fragebogen "Zurückliegende Schwangerschaft", wenn Sie einen Zusammenhang zwischen einem Arzneimittel in der Schwangerschaft und Auffälligkeiten beim Schwangerschaftsverlauf oder beim Kind vermuten. Mit einem Sternchen * gekennzeichnete und blau unterlegte Felder müssen ausgefüllt werden. Sie können den Fragebogen direkt online ausfüllen und abschicken oder den Fragebogen herunterladen, ausdrucken, ausfüllen und uns per Post schicken. Bitte beachten Sie, dass dieser Fragebogen nicht für Stillanfragen genutzt werden kann, auch nicht von stillenden Müttern.

Formular "zurückliegende Schwangerschaft"

Adresse Anfragende(r)
Patientin
(Als Patientin bitte Name und Vorname wiederholen.)
Medikamente
Bitte listen Sie alle Medikamente mit Behandlungsgrund und Anwendungszeitraum auf, die während oder unmittelbar vor der Schwangerschaft angewendet wurden. Falls Sie die Dosis nicht kennen, geben Sie „unbekannt“ an.
Impfung in der Schwangerschaft*
Neben­wirkungen nach Impfung*
Anamnese
(Angaben bezogen auf die jetzt berichtete Schwangerschaft)
Folsäure*
Rauchen*
Alkohol*
Drogen*
Verhütung in die Schwangerschaft hinein*
Kinderwunsch­behandlung*
Frühere Schwangerschaften
Frühere Schwanger­schaften*
Davon waren:
Familienanamnese
Erkrankungen in der Familie*
Schwangerschaftsverlauf
(Angaben bezogen auf die jetzt berichtete Schwangerschaft)
Ultraschall*
Fruchtwasser­menge*
Test auf fetale DNA im mütterlichen Blut*
Fruchtwasserpunktion/
​Chorionzottenbiopsie*
Schwangerschaftsdiabetes*
Präeklampsie*
Fieber >38,5°C in der Schwangerschaft*
Weitere Erkrankungen, sofern nicht unter Medikamente erfasst*
Schwangerschaftsausgang
Schwangerschafts­ausgang*
Grund für Schwanger­schafts­abbruch
Geburt
Geburt
Kind
Bei Fehlgeburt in die Pflichtfelder bitte "0" (Null) eintragen.
Geschlecht*
Auffälligkeiten beim Kind*
Vorsorge­untersuchung U3*
Abschicken
(Bitte kreuzen Sie eine der folgenden Optionen an und akzeptieren Sie die Datenschutzvereinbarung.)
Beratungsoptionen*
Datenschutz­vereinbarung*

Drucken: Bei Bedarf können Sie hier den ausgefüllten Fragebogen vor dem Abschicken für Ihre Unterlagen ausdrucken: Fragebogen ausdrucken