Vaginale Infektionen
Vaginale Infektionen gehören zu den häufigsten behandlungspflichtigen Erkrankungen der Frau. In der Schwangerschaft betreffen diese nicht nur die Patientin, sondern können auch das Kind gefährden. Risiken ergeben sich aus einer möglichen Auslösung eines Aborts oder einer Frühgeburt, meistens im Zusammenhang mit vorzeitiger Wehentätigkeit oder vorzeitigem Blasensprung. Eine Infektion mit bestimmten Erregern kann darüber hinaus zur kongenitalen Infektion des Neugeborenen führen. Im Folgenden werden häufig auftretende Infektionen in der Schwangerschaft erläutert.
Besonderheiten einer Therapie in der Schwangerschaft
Die hier beschriebenen Infektionen sollten in der Schwangerschaft behandelt werden, auch wenn die Patientin keine Symptome hat.
Eine Chlamydia trachomatis Infektion in der Schwangerschaft kann zu gehäuftem Auftreten von vorzeitigem Blasensprung, Chorioamnionitis, Frühgeburt und niedrigem Geburtsgewicht führen. Daher wird in Deutschland in der Frühschwangerschaft ein generelles Screening und bei Nachweis von Chlamydien eine antibiotische Therapie durchgeführt. Um eine gegenseitige Wiederansteckung zu vermeiden, ist es notwendig, dass auch der Partner auf Chlamydien getestet und gegebenenfalls behandelt wird.
Falls am Ende der Schwangerschaft eine unerkannte bzw. unbehandelte Infektion mit Chlamydia trachomatis vorliegt, kann es zur Übertragung auf das Kind kommen. Bei bis zu 50% der Neugeborenen tritt eine Einschlusskörperchen-Konjunktivitis und bei knapp 20% eine atypische Pneumonie auf. Eine kindliche Otitis media und Infektionen des Nasopharynx werden seltener beobachtet. Bei der Mutter kann eine Chlamydien-Infektion Infektion im Wochenbett zu einer Endometritis führen.
Auch eine bakterielle Vaginose erhöht das Risiko für vorzeitigen Blasensprung, vorzeitige Wehen und Frühgeburt. Daher sollte bei Verdacht auf bakterielle Vaginose möglichst früh in der Schwangerschaft ein Abstrich aus der Scheide entnommen und bei gesicherter Diagnose eine antibiotische Therapie eingeleitet werden. Dies gilt in besonderem Maße, wenn die Schwangere bereits eine Frühgeburt hatte.
Bei bis zu einem Drittel aller Schwangeren finden sich B-Streptokokken im Vaginalabstrich. Diese Bakterien können unter der Geburt auf das Kind übertragen werden und zu einer schweren Neugeborenensepsis führen. Eine Besiedlung mit B-Streptokokken verursacht meist keine Beschwerden und stellt für die Schwangerschaft selbst keine Gefahr dar. Deshalb ist in der Schwangerschaft in der Regel keine Behandlung erforderlich. Erst am Ende der Schwangerschaft, zwischen Schwangerschaftswoche 35 und 37, wird empfohlen, einen vaginalen Abstrich mikrobiologisch untersuchen zu lassen. Sollte dieses Screening positiv sein, ist eine Antibiotikaprophylaxe zum Zeitpunkt der Entbindung anzuraten. Diese ist ebenfalls empfohlen, wenn die Frau bereits ein Kind mit B-Streptokokken-Infektion geboren hat oder während der bestehenden Schwangerschaft eine Bakteriurie mit B-Streptokokken nachgewiesen wurde. Falls der B-Streptokokken-Status zum Zeitpunkt der Entbindung unbekannt ist, sollte eine Prophylaxe erfolgen, wenn einer der folgenden Risikofaktoren vorhanden ist: Drohende Frühgeburt, Zustand nach Blasensprung vor mindestens 18 Stunden oder mütterliches Fieber über 38°C. Nach derzeitiger Kenntnis kann unabhängig von den drei oben genannten Risikofaktoren auf eine Antibiotikaprophylaxe verzichtet werden, wenn das B-Streptokokken-Screening innerhalb von fünf Wochen vor der Entbindung negativ war.
In der Schwangerschaft treten vaginale Pilzinfektionen (Candidosen) häufiger auf, da die hormonellen Veränderungen das Wachstum von Hefepilzen in der Scheide begünstigen. Ungefähr 30% aller Schwangeren sind davon betroffen. In über 85% der Fälle liegt eine Besiedlung mit Candida albicans vor. Eine Candida-Infektion selbst stellt vermutlich kein erhöhtes Risiko für den Verlauf der Schwangerschaft dar, kann aber durch Veränderung des Scheidenmilieus indirekt dazu beitragen, dass sich eventuell gefährliche Keime leichter vermehren. Eine vaginale Hefepilzkolonisation am Ende der Schwangerschaft wird unter der Geburt in etwa 80% auf die Mundhöhle und den Magen-Darm-Trakt des Neugeborenen übertragen. Um die Rate an „Mundsoor“ und „Windeldermatitis“ beim Neugeborenen zu senken, wird bei Nachweis von Hefepilzen während der letzten 6 Schwangerschaftswochen eine antimykotische Therapie empfohlen.
Bei einer unbehandelten Primärinfektion mit Herpes simplex Virus Typ 2 (Herpes genitalis) in Terminnähe, werden die Viren bei etwa 50% der Spontangeburten auf das Kind übertragen. Bei rezidivierendem Herpes genitalis ist das Ansteckungsrisiko für das Kind wesentlich geringer (ca. 1-5%). Da die neonatale Infektion mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden ist, sollte sowohl bei einer nachgewiesenen mütterlichen Primärinfektion als auch bei einem symptomatischen rezidivierenden Herpes genitalis eine systemische antivirale Therapie erfolgen. Bei einem aktiven Herpes genitalis zum Geburtstermin kann eine Kaiserschnittentbindung sinnvoll sein.
Mittel der Wahl
Eine Chlamydien-Infektion sollte mit Azithromycin behandelt werden. Als Alternative stehen Erythromycin oder Amoxicillin zur Verfügung. Da diese Antibiotika in der Regel gut wirksam sind, sollten die Reservemittel Ofloxacin und Levofloxacin nur in Ausnahmefällen verordnet werden. Doxycyclin, welches außerhalb der Schwangerschaft auch Mittel der 1. Wahl ist, sollte insbesondere nicht nach der 16. Schwangerschaftswoche eingenommen werden. Der Partner sollte ebenfalls behandelt werden.
Eine bakterielle Vaginose sollte in der Schwangerschaft mit Metronidazol oder Clindamycin therapiert werden. Bei der Behandlung einer Trichomoniasis gilt die systemische Gabe von Metronidazol als Therapie der Wahl.
Bei einer Infektion mit B-Streptokokken ist die intravenöse Gabe von Penicillin G Mittel der Wahl. Als Alternativen stehen Ampicillin i.v., Cefazolin i.v. und bei bestehender Allergie Clindamycin i.v. zur Verfügung. Da bei Clindamycin Resistenzen gegenüber B-Streptokokken beschrieben sind, sollte eine Resistenztestung erfolgen.
Bei einer vaginalen Pilzinfektion ist in der Schwangerschaft Clotrimazol Mittel der Wahl. Miconazol kann ebenfalls bei entsprechender Indikation verwendet werden. Auch Nystatin ist unbedenklich, scheint aber während der Schwangerschaft weniger wirksam zu sein.
Die Primärinfektion mit Herpes simplex Typ2 sowie der rezidivierende symptomatische Herpes genitalis sollte systemisch mit Aciclovir behandelt werden.
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