Malaria und Malariaprophylaxe

Malaria ist eine Infektionskrankheit, die überwiegend in tropischen und subtropischen Gebieten vorkommt. Erreger sind einzellige Parasiten der Gattung Plasmodium, die durch den Stich der Anopheles-Mücke auf den Menschen übertragen werden. Je nach Erreger unterscheidet man verschiedene Formen der Malaria. Malaria tropica, durch Plasmodium falciparum verursacht, ist die bedeutsamste und bedrohlichste Form. Weitere humanpathogene Plasmodienarten sind Plasmodium ovale und Plasmodium vivax (Erreger der Malaria tertiana), Plasmodium malariae (Erreger der Malaria quartana) und selten in Südostasien Plasmodium knowlesi. Nicht nur die geographische Verbreitung, sondern auch der Krankheitsverlauf der verschiedenen Formen unterscheiden sich erheblich.
Das Risiko, an einer Malaria tropica zu erkranken, ist in der Schwangerschaft erhöht, insbesondere auch für schwere Verläufe, welche mit einer hohen Sterblichkeit assoziiert sind. Ungeachtet dessen sind milde oder asymptomatische Infektionen bei Schwangeren in endemischen Gebieten häufig. Neben den Risiken für die Schwangere stehen die Folgen für das ungeborene Kind im Vordergrund. Im Zusammenhang mit einer Malaria-Infektion wurden Fehlgeburten, Totgeburten, Frühgeburten und intrauterine Wachstumsretardierungen beobachtet. Auch im Wochenbett ist das Risiko einer Malaria weiterhin erhöht. Schwangeren sollte daher grundsätzlich von einer Reise in ein Malaria-Endemiegebiet abgeraten werden. Bei erkrankten Säuglingen, deren Mütter in der Schwangerschaft in einem Malariarisikogebiet waren, sollte eine konnatale Malaria ausgeschlossen werden.

Besonderheiten einer Therapie in der Schwangerschaft

Durch zunehmende Resistenzentwicklungen und neue Daten zur Arzneimittelsicherheit in der Schwangerschaft ist es schwierig, generelle Empfehlungen für eine Malariaprophylaxe oder -therapie in der Schwangerschaft zu geben. Eine individuelle Beratung z.B. in einem Zentrum für Reise- und Tropenmedizin wird daher dringend empfohlen.

Malariachemoprophylaxe: Falls ein Aufenthalt in einem Malariagebiet nicht zu umgehen ist, muss nach einer Nutzen-Risiko-Abwägung der Einsatz von Chemoprophylaktika in Betracht gezogen werden. Auch in Gebieten mit geringem Risiko wird Schwangeren eine Chemoprophylaxe empfohlen. Auf keinen Fall sollte der Mutter eine notwendige medikamentöse Prophylaxe wegen einer Schwangerschaft vorenthalten werden. Auch mit einer korrekt durchgeführten Prophylaxe ist allerdings eine Infektion möglich.

Malariatherapie: Eine an Malaria erkrankte Schwangere muss umgehend und in Rücksprache mit einer tropenmedizinischen Institution behandelt werden. Da das Risiko für schwere Verläufe in der Schwangerschaft erhöht ist, soll insbesondere bei Malaria tropica die Behandlung stationär mit Zugang zu einer Intensivstation erfolgen.
Die Therapie richtet sich prinzipiell nach Schwangerschaftswoche, Erreger, Schweregrad, Resistenzlage und vorher durchgeführter Chemoprophylaxe. Bei den meisten Medikamenten handelt es sich um einen Off-Label-Use bzw. die Substanzen sind in Deutschland nicht zugelassen. Generell sind für die Schwangerschaft besser untersuchte Mittel zu bevorzugen. Weniger gut untersuchte Wirkstoffe können bei einem zu erwartenden Vorteil aber ebenfalls eingesetzt werden, da eine wirksame Therapie der Mutter bei weitem das mögliche Risiko für das ungeborene Kind überwiegt. Welche Medikamente zur supportiven Therapie der komplizierten Malaria eingesetzt werden können, muss individuell entschieden werden.

Mittel der Wahl

Malariachemoprophylaxe: Es sollte unbedingt versucht werden, Insektenstiche zu vermeiden (konsequente Expositionsprophylaxe, u.a. durch geeignete Kleidung, Mückenabwehrmittel, Aufenthalt in mückensicheren Räumen, Moskitonetze). DEET (N,N-Diethyl-m-toluamid) und Icaridin können in der Schwangerschaft und Stillzeit als Mückenabwehrmittel angewendet werden.
Eine Empfehlung für eine medikamentöse Prophylaxe (Chemoprophylaxe) hängt vom Reiseverhalten, der Reisezeit, der Dauer des Aufenthaltes, individuellen Gegenanzeigen und vor allem dem Reiseziel ab und sollte in einem Zentrum für Reise- und Tropenmedizin eingeholt werden. Die Mitnahme von Medikamenten für eine notfallmäßige Selbstbehandlung wird in der Schwangerschaft nicht empfohlen.
Mefloquin ist ausreichend für die Schwangerschaft untersucht und kann zur Malariaprophylaxe in der gesamten Schwangerschaft eingesetzt werden. Die Kombination von Atovaquon und Proguanil gilt aufgrund begrenzter Erfahrungen als Reservemittel, ist aber nach Nutzen-Risiko-Abwägung ebenfalls einsetzbar. Doxycyclin ist ab der 16. Schwangerschaftswoche kontraindiziert, davor kann der Einsatz im Einzelfall in Erwägung gezogen werden. Zu Chloroquin liegen zwar ausreichende Erfahrungen für die Schwangerschaft vor, es hat aber wegen zunehmender Resistenzentwicklung kaum noch Bedeutung.

Malariatherapie: Bei der Behandlung einer Malaria steht die wirksame Behandlung der Schwangeren im Vordergrund. Zu den Artemisininderivaten (Artesunat, Artemether, Dihydroartemisinin), die bei einer Malariatherapie außerhalb der Schwangerschaft bevorzugt eingesetzt werden, liegen bisher nur begrenzte Erfahrungen für die Schwangerschaft vor. Zusätzlich ist wegen des ebenfalls begrenzten Erfahrungsumfanges die Wahl des Kombinationspartners schwierig.
Bei einer unkomplizierten Malaria tropica gilt im 1. Trimenon die Kombination von Chinin und Clindamycin, zu der es die meisten Erfahrungen gibt, als Mittel der Wahl. Allerdings empfiehlt die World Health Organization (WHO) in ihren aktuellen Leitlinien Artemether und Lumefantrin auch im 1. Trimenon, da zunehmend beruhigende Daten zur Anwendung dieser Substanzen in der Frühschwangerschaft vorliegen. Im 2. und 3. Trimenon gelten Artemether und Lumefantrin als Mittel der Wahl und Dihydroartemisinin plus Piperaquin als mögliche Alternativen. Die Kombination von Atovaquon und Proguanil ist ein Reservemittel in der Schwangerschaft.
Bei einer komplizierten Malaria tropica im 1. Trimenon sollte eine intravenöse Behandlung mit Artesunat plus Clindamycin durchgeführt werden, alternativ kommt Chinin intravenös plus Clindamycin in Frage. Im 2. und 3. Trimenon wird die Gabe von Artesunat, gefolgt von Artemether-Lumefantrin (alternativ: Dihydroartemisninin-Piperaquin), empfohlen. Die bessere Wirksamkeit rechtfertigt den Einsatz von Artemisinin-Derivaten gegenüber dem besser für die Schwangerschaft untersuchten Chinin. Chloroquin und Hydroxychloroquin gelten zwar als unbedenklich in der Schwangerschaft, werden aber wegen zunehmender Resistenzen nicht mehr zur Standardtherapie bei Malaria tropica eingesetzt. Mefloquin, das ebenfalls gut für die Schwangerschaft untersucht ist, wird wegen schwerwiegenden Nebenwirkungen nicht mehr zur Therapie der Malaria empfohlen.
Die Therapie der Malaria tertiana und Malaria quartana ist anlog zu Malaria tropica, wobei die Kombination Artemether und Lumefantrin aufgrund der kürzeren Halbwertszeit eher nicht eingesetzt werden sollte. Im Einzelfall kann hier auch Chloroquin oder Hydroxychloroquin Verwendung finden, wenn eine Mischinfektion mit P. falciparum ausgeschlossen wurde. Eine Rezidivprophylaxe mit Primaquin bei Malaria tertiana sollte erst nach der Schwangerschaft und Stillzeit begonnen werden.

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