Malaria ist eine Infektionskrankheit, die überwiegend in tropischen und subtropischen Gebieten vorkommt. Erreger sind einzellige Parasiten der Gattung Plasmodium, die durch den Stich der Anopheles-Mücke auf den Menschen übertragen werden. Je nach Erreger unterscheidet man verschiedene Formen der Malaria. Malaria tropica, durch Plasmodium falciparum verursacht, ist die bedeutsamste und bedrohlichste Form. Weitere humanpathogene Plasmodienarten sind Plasmodium ovale und Plasmodium vivax (Erreger der Malaria tertiana), Plasmodium malariae (Erreger der Malaria quartana) und selten in Südostasien Plasmodium knowlesi. Nicht nur die geographische Verbreitung, sondern auch der Krankheitsverlauf der verschiedenen Formen unterscheiden sich erheblich.
Das Risiko, an einer Malaria tropica zu erkranken, ist in der Schwangerschaft erhöht, insbesondere auch für schwere Verläufe, welche mit einer hohen Sterblichkeit assoziiert sind. Ungeachtet dessen sind milde oder asymptomatische Infektionen bei Schwangeren in endemischen Gebieten häufig. Neben den Risiken für die Schwangere stehen die Folgen für das ungeborene Kind im Vordergrund. Im Zusammenhang mit einer Malaria-Infektion wurden Fehlgeburten, Totgeburten, Frühgeburten und intrauterine Wachstumsretardierungen beobachtet. Schwangeren sollte daher grundsätzlich von einer Reise in ein Malaria-Endemiegebiet abgeraten werden. Bei erkrankten Säuglingen, deren Mütter in der Schwangerschaft in einem Malariarisikogebiet waren, sollte eine konnatale Malaria ausgeschlossen werden.

Besonderheiten einer Therapie in der Schwangerschaft

Durch zunehmende Resistenzentwicklungen und neue Daten zur Arzneimittelsicherheit in der Schwangerschaft ist es schwierig, generelle Empfehlungen für eine Malariaprophylaxe oder -therapie in der Schwangerschaft zu geben. Eine individuelle Beratung z.B. in einem Zentrum für Reise- und Tropenmedizin wird daher dringend empfohlen.

Malariachemoprophylaxe: Falls ein Aufenthalt in einem Malariagebiet nicht zu umgehen ist, muss nach einer Nutzen-Risiko-Abwägung der Einsatz von Chemoprophylaktika in Betracht gezogen werden. Auch in Gebieten mit geringem Infektionsrisiko wird Schwangeren eine Chemoprophylaxe empfohlen. Auf keinen Fall sollte der Mutter eine notwendige medikamentöse Prophylaxe wegen einer Schwangerschaft vorenthalten werden. Allerdings ist eine Infektion auch trotz einer korrekt durchgeführten Prophylaxe möglich.

Malariatherapie: Eine an Malaria erkrankte Schwangere muss umgehend und in Rücksprache mit einer tropenmedizinischen Institution behandelt werden. Die Therapie richtet sich prinzipiell nach Schwangerschaftswoche, Erreger, Schweregrad, Resistenzlage und vorher durchgeführter Chemoprophylaxe. Bei den meisten Medikamenten handelt es sich um einen Off-Label-Use bzw. Substanzen, die in Deutschland nicht zugelassen sind. Generell sind für die Schwangerschaft besser untersuchte Mittel zu bevorzugen. Weniger gut untersuchte Wirkstoffe können bei einem zu erwartenden Vorteil aber ebenfalls eingesetzt werden, da der Nutzen einer wirksamen Therapie bei weitem das mögliche Risiko für das ungeborene Kind überwiegt. Welche Medikamente zur supportiven Therapie der komplizierten Malaria eingesetzt werden, muss individuell entschieden werden.

Mittel der Wahl

Malariachemoprophylaxe: Es sollte unbedingt versucht werden, Insektenstiche zu vermeiden (konsequente Expositionsprophylaxe, u.a. durch geeignete Kleidung, Mückenabwehrmittel, Aufenthalt in mückensicheren Räumen, Moskitonetze). DEET (N,N- Diethyl-m-toluamid) und Icaridin können in der Schwangerschaft und Stillzeit als Mückenabwehrmittel angewendet werden.
Eine Empfehlung für eine medikamentöse Prophylaxe (Chemoprophylaxe) hängt vom Reiseverhalten, der Reisezeit, der Dauer des Aufenthaltes, individuellen Gegenanzeigen und vor allem dem Reiseziel ab und sollte in einem Zentrum für Reise- und Tropenmedizin eingeholt werden.
Mefloquin ist ausreichend für die Schwangerschaft untersucht und kann zur Malariaprophylaxe in der gesamten Schwangerschaft eingesetzt werden. Die Kombination von Atovaquon und Proguanil gilt aufgrund begrenzter Erfahrungen als Reservemittel, ist aber nach Nutzen-Risiko-Abwägung ebenfalls einsetzbar. Doxycyclin ist ab der 16. Schwangerschaftswoche kontraindiziert, davor kann der Einsatz im Einzelfall in Erwägung gezogen werden. Zu Chloroquin liegen zwar ausreichende Erfahrungen für die Schwangerschaft vor, es hat aber wegen zunehmender Resistenzentwicklung kaum noch Bedeutung.

Malariatherapie: Bei der Behandlung einer Malaria steht die wirksame Behandlung der Schwangeren im Vordergrund.
Bei einer unkomplizierten Malaria tropica empfehlen die World Health Organization (WHO guidelines for malaria) und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF Leitlinie Diagnostik und Therapie der Malaria) inzwischen die Kombination aus Artemether und Lumefantrin bereits im 1. Trimenon als Mittel der Wahl. Gründe sind eine deutlich bessere Wirksamkeit im Vergleich zu dem vorher empfohlenen Chinin und neue Daten zur Sicherheit, die kein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen oder Schwangerschaftskomplikationen zeigen. Im 2. und 3. Trimenon kann neben Artemether plus Lumefantrin auch Dihydroartemisinin plus Piperaquin als Alternative eingesetzt werden. Die Kombination von Chinin und Clindamycin wird in der gesamten Schwangerschaft nur noch empfohlen, wenn Artemisinin-Kombinationen nicht verfügbar sind.
Bei einer komplizierten Malaria tropica im 1. Trimenon sollte eine intravenöse Behandlung mit Artesunat gefolgt von Artemether-Lumefantrin oder alternativ Clindamycin durchgeführt werden, alternativ kommt Chinin intravenös in Kombination mit Clindamycin in Frage. Ab dem 2. Trimenon wird auch Dihydroartemisinin-Piperaquin empfohlen. Chloroquin und Hydroxychloroquin gelten zwar als unbedenklich in der Schwangerschaft, werden aber wegen zunehmender Resistenzen nicht mehr zur Standardtherapie bei Malaria tropica eingesetzt. Mefloquin, das ebenfalls gut für die Schwangerschaft untersucht ist, wird wegen schwerwiegender Nebenwirkungen nicht mehr zur Therapie der Malaria empfohlen.
Die Therapie der Malaria tertiana, Malaria quartana und Knowlesi-Malaria erfolgt analog zur Malaria tropica. Im Einzelfall kann hier auch Chloroquin oder Hydroxychloroquin Verwendung finden, wenn eine Mischinfektion mit P. falciparum ausgeschlossen wurde. Eine Rezidivprophylaxe mit Primaquin bei Malaria tertiana sollte erst nach der Schwangerschaft begonnen werden.

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