Diabetes mellitus
Diabetes mellitus ist der Sammelbegriff für heterogene Störungen des Stoffwechsels mit dem Leitsymptom einer chronischen Hyperglykämie. Im Wesentlichen unterscheidet man drei Typen: Während der Typ-1-Diabetes durch einen absoluten Insulinmangel gekennzeichnet ist, kann beim Typ-2-Diabetes sowohl die Insulinsekretion als auch die Insulinsensitivität gestört sein. Als Gestationsdiabetes (GDM) wird eine Glucosetoleranzstörung bezeichnet, die erstmals während der Schwangerschaft diagnostiziert wird.
Besonderheiten einer Therapie in der Schwangerschaft
Etwa 1,0 % der Schwangeren leiden unter einem präexistenten Diabetes. Der Anteil der Typ-2-Diabetikerinnen zeigt eine ansteigende Tendenz, er wird auf 20 % geschätzt. Das Wichtigste bei der diabetischen Frau mit Kinderwunsch bzw. bei einer Schwangeren mit Diabetes mellitus ist eine normoglykämische Stoffwechsellage vor und während der gesamten Gravidität. Dabei sind besonders die postprandialen Werte für die fetale Prognose bedeutsam. Frauen mit einem Typ-2-Diabetes haben darüberhinaus häufig weitere Risikofaktoren, z.B. eine Adipositas, eine chronische Hypertonie sowie andere asymptomatische vaskuläre Begleiterkrankungen.
Abhängig von der perikonzeptionellen Stoffwechseleinstellung haben Schwangere mit Diabetes ein erhöhtes Risiko für Spontanaborte und eine erhöhte Fehlbildungsrate. Daher verwundert es nicht, dass die Fehlbildungsrate in geplanten Schwangerschaften niedriger ist als in ungeplanten. Schon 3 Monate präkonzeptionell ist ein HBA1c-Wert von < 7 %, besser noch < 6,5 % anzustreben. Weiterführende Informationen finden sich in den Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft.
Bei Diabetikerinnen mit Kinderwunsch sollte der Stoffwechsel optimiert und zur Einnahme von 0,4-0,8 mg Folsäure mindestens einen Monat vor Konzeption bis zum Abschluss der 12. Schwangerschaftswoche geraten werden. Zusätzlich sollten mindestens 200 µg Iodid pro Tag substituiert werden. Die Entwicklung des Kindes sollte mittels sonographischer Feindiagnostik kontrolliert und der HbA1c-Wert nach Feststellung der Schwangerschaft alle 4-6 Wochen bestimmt werden und im Referenzbereich für Gesunde liegen. Bei Diabetikerinnen treten vermehrt uteroplazentare Versorgungsprobleme mit daraus resultierenden Erkrankungen, wie z.B. einer Präeklampsie, auf. Auch die Frühgeburtenrate ist deutlich erhöht. Die perinatale Morbidität des Säuglings korreliert mit den mütterlichen Blutzuckerwerten.
Die derzeit optimale Medikation für Diabetikerinnen in der Schwangerschaft, aber auch schon bei deren Planung, ist die Insulintherapie, die dann laufend an die wechselnden Stoffwechselveränderungen im Schwangerschaftsverlauf angepasst werden muss. Am besten untersucht ist Humaninsulin. Eine bereits vor der Schwangerschaft gut auf die kurzwirksamen Insulinanaloga Insulin lispro oder Insulin aspart eingestellte Frau mit einem Diabetes mellitus muss nicht wegen ihrer Schwangerschaft umgestellt werden. Zur Anwendung von Insulin glulisin in der Schwangerschaft liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor. Langwirksame Insulinanaloga, speziell Insulin glargin, sollten derzeit möglichst schon präkonzeptionell auf ein Neutral Protamin Hagedorn (NPH)-Insulin umgestellt werden, welche ebenfalls zu langwirksamen Insulinpräparaten zählen. Nach den aktuellen Empfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft erscheint es akzeptabel, dass eine stabil auf das Langzeitinsulin Insulin detemir eingestellte Patientin ihre Therapie beibehält.
Bei einer Um- oder Neueinstellung einer Typ-2-Diabetikerin wird Humaninsulin als am besten erprobtes Insulin empfohlen.
Viele orale Antidiabetika sind unzureichend für die Schwangerschaft untersucht. Auch wenn bei den besser untersuchten Substanzen wie Glibenclamid oder Metformin bisher kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko beschrieben worden ist, sollte die Therapie auf Humaninsulin umgestellt werden, da damit am ehesten eine optimale Stoffwechseleinstellung erreicht wird. Idealerweise sollte das schon präkonzeptionell geschehen. Generell soll eine Umstellung nur unter der Kontrolle eines erfahrenen Diabetologen erfolgen, um das Risko für Hypo- und Hyperglykämien weitestgehend zu minimieren. Dabei ist zu beachten, dass sich der Insulinbedarf während der Schwangerschaft ändert. In der Regel ist dieser im ersten Trimenon geringer als vor der Schwangerschaft und steigt im zweiten und dritten Trimenon deutlich an, wobei er zum Zeitpunkt der Geburt wieder schnell abfallen kann.
Ein Gestationsdiabetes tritt bei bis zu 10 % der Schwangeren auf. Unbehandelt führt er unter anderem zu einem erhöhten Risiko für Makrosomie beim Kind und zu Komplikationen unter der Geburt. Es liegen Hinweise vor, dass diese Kinder später ein höheres Risiko für Übergewicht und eine gestörte Glucosetoleranz haben. Wenn bei einer Schwangeren mit Gestationsdiabetes Diät und körperliche Betätigung nicht ausreichend sind, sollte mit Humaninsulin therapiert werden. Ob und ggf. für welche Schwangere mit Gestationsdiabetes Metformin oder Glibenclamid eine alternative Therapieoption darstellt, ist derzeit noch in Diskussion.
Diabetikerinnen sind Hochrisiko-Schwangere und bedürfen einer gemeinsamen Betreuung durch spezialisierte Diabetologen, Geburtsmediziner und Neonatologen in enger Kooperation mit Hebammen, Augenärzten und anderen Fachgebieten. Die Entbindung sollte in einer Geburtsklinik mit perinatalem Schwerpunkt erfolgen, bei insulinpflichtigen Diabetikerinnen möglichst in einem Perinatalzentrum.
Mittel der Wahl
Sollte eine medikamentöse Therapie notwendig sein, stellt Humaninsulin das Mittel der Wahl für alle Diabeteserkrankungen dar. Eine schon vor der Schwangerschaft gut auf Insulin lispro, Insulin aspart oder Insulin detemir eingestellte Typ-1-Diabetikerin kann damit weiter behandelt werden. Orale Antidiabetika, sowie die Insulinanaloga Insulin glargin und Insulin glulisin sollten idealerweise schon vor der Schwangerschaft unter Aufsicht eines Diabetologen auf Humaninsulin umgestellt werden, spätestens jedoch nach Feststellung der Schwangerschaft.
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