• Colitis ulcerosa
• Morbus Crohn

Unter einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED) versteht man eine immun vermittelte chronische Entzündung des Darms. Die zwei wichtigsten chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind der Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa. Frauen im reproduktionsfähigen Alter sind relativ häufig betroffen.

Besonderheiten einer Therapie in der Schwangerschaft

CED-Patientinnen sollten sich schon im Kinderwunsch bei entsprechenden Spezialisten über das Management ihrer individuellen Erkrankung in der Schwangerschaft informieren, um optimal vorbereitet zu sein. Dazu gehören neben einer Folsäuresupplementierung, die präkonzeptionell begonnen werden sollte, der Verzicht auf Alkohol-, Zigaretten- und Drogenkonsum, eine Ernährungsberatung und die Evaluation der Arzneitherapie. Optimal wäre es, wenn Frauen mit CED während einer Remission schwanger würden; denn die Krankheitsaktivität zum Zeitpunkt der Konzeption korreliert in der Regel mit jener während der Schwangerschaft.

Schwangerschaftsrisiken

Beobachtungsstudien ermittelten bei Schwangeren mit CED ein höheres Risiko für Frühgeburtlichkeit, Totgeburten, Small-for-gestational-age Kinder (<10er Perzentile für das Geschlecht und Gestationsalter), Low-Birth-Weight Kinder (<2500 g) und Schwangerschaftsdiabetes. Diese Risiken bestanden insbesondere bei höherer Krankheitsaktivität und Schüben während der Schwangerschaft.

Sowohl die Schwangerschaft selbst als auch CED gehen mit einem höheren Risiko für thrombembolische Komplikationen einher. Bei schwangeren CED Patientinnen wurden mehr tiefe Beinvenenthrombosen beobachtet. Wenn eine aktive Erkrankung oder sonstige Risikofaktoren für venöse Thrombosen vorliegen, sollte eine prophylaktische Therapie mit niedermolekularem Heparin erwogen werden.

Arzneitherapie

Die medikamentöse Behandlung ist das wichtigste Standbein der Therapie, ergänzt durch Ernährungstherapie und, falls zwingend erforderlich, einer chirurgischen Intervention. Die Wahl des konservativen Therapieregimes richtet sich auch in der Schwangerschaft nach der Art der Erkrankung, den betroffenen Darmabschnitten, der Entzündungsaktivität und den Therapiezielen (Behandlung eines akuten Schubs, das Erreichen einer Remission oder einen Remissionserhalt). Es sollte jeweils eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung unter Berücksichtigung der Vorgeschichte und Vormedikation der CED Patientin, des Gestationsalters sowie der zu dem Arzneimittel vorliegenden Erfahrungen in der Schwangerschaft durchgeführt werden.

Die meisten Immunsuppressiva können, wenn es notwendig ist, fortgesetzt werden. Dazu gehören unter anderem 5-ASA Präparate und Azathioprin, aber auch Tumornekrosefaktor (TNF)-α- Inhibitoren, die inzwischen zu den gut und umfassend untersuchten Biologika zählen. Wenn eine CED-Patientin stabil unter Vedolizumab oder Ustekinumab ist, ist eine Fortsetzung der Therapie trotz des geringeren Erfahrungsumfangs akzeptabel.

Mögliche Arzneimittel sind:

1. 5-ASA Präparate wie Mesalazin, Sulfasalazin
2. Klassische Basistherapeutika wie Azathioprin und 6-Mercaptopurin, Ciclosporin und Tacrolimus
3. TNF-α Inhibitoren wie Infliximab und Adalimumab
4. Andere Biologika wie Vedolizumab und Ustekinumab.

Für die Akuttherapie:

1. Glukokortikoide oral, rektal, i.v. wie Prednisolon, Budesonid und Hydrocortison.
2. Metronidazol, Ciprofloxacin. Im Allgemeinen sind Penicilline und Cephalosporine Antibiotika der Wahl in der Schwangerschaft.

Bei einer Umstellung bzw. Neueinstellung sollten zunächst sehr gut bis gut untersuchte Arzneimittel in Betracht gezogen werden. Wenn mit Biologika behandelt wird, sollte der unterschiedlich hohe plazentare Übergang bei der Therapieentscheidung mitbedacht werden. Sofern es therapeutisch möglich ist, sollte ein zeitlicher Abstand zwischen der letzten Biologika Dosis im 3. Trimenon und der Entbindung diskutiert werden, um die postnatale Exposition für das Kind zu verringern.

Zu beachten ist, dass Methotrexat ein Teratogen ist und vor der Konzeption abgesetzt und umgestellt werden sollte. Da nach Anwendung von Januskinase (JAK) Inhibitoren wie Filgotinib im Tierversuch Fehlbildungen beobachtet wurden und keine ausreichenden Erfahrungen beim Menschen vorliegen, sollten auch diese Arzneimittel schon präkonzeptionell ab- und umgesetzt werden. Ähnliches gilt für Ozanimod.

Eine Remission bzw. eine gute medikamentöse Einstellung ist die beste Voraussetzung für einen ungestörten Verlauf der Schwangerschaft.

Mittel der Wahl

Die 5-ASA Präparate, insbesondere Mesalazin und Sulfasalazin, sind intensiv untersucht und gut verträglich. Innerhalb der Gruppe der Immunmodulatoren sind Azathioprin, gefolgt von Ciclosporin am besten untersucht. TNF-α-Inhibitoren gehören inzwischen auch zu den Immunsuppressiva der Wahl bei CED, wenn ihr Einsatz indiziert bzw. notwendig ist.

Glukokortikoide sind in allen Phasen der Schwangerschaft erlaubt. Mögliche Auswirkungen auf den Feten sind abhängig vom Glukokortikoid, von der Dosis, Therapiedauer und dem Schwangerschaftszeitraum. Die o.g. Antibiotika sind in der Schwangerschaft akzeptabel.

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