Paracetamoleinnahme in der Schwangerschaft doch riskant? (März 2014)

Kürzlich wurden zwei Studien veröffentlicht, die einen Zusammenhang zwischen Paracetamoleinnahme in der Schwangerschaft und Entwicklungsauffälligkeiten beim Kind diskutierten. Die eine Studie beruhte auf Daten der norwegischen prospektiven Mutter-Kind-Kohorte und verglich nicht nur pränatal Paracetamol-exponierte Kinder mit Nichtexponierten sondern prüfte Entwicklungsunterschiede gleichgeschlechtlicher Geschwisterkinder, von denen nur eines in der Schwangerschaft exponiert war. Das Ergebnis war beunruhigend, weil eine Paracetamoleinnahme von mindestens 28 Tagen assoziiert war mit Einschränkungen bei grobmotorischer Entwicklung (Meilensteine, wie z.B. Laufen lernen), Kommunikationsfähigkeiten, Verhalten und  Aktivität im Alter von 3 Jahren. Die andere beruhte auf einer dänischen prospektiven Mutter-Kind-Kohorte. Sie fand eine Assoziation von Paracetamoleinnahme in der Schwangerschaft und Hinweisen auf hyperkinetische Störungen bei den Kindern. Dergleichen war bei diesem alten Schmerzmittel bisher nicht beobachtet worden. Beide Autorengruppen haben relativ viele Einflussgrößen berücksichtigt und aufwendig in die statistische Berechnung einbezogen. Sie haben ihre Ergebnisse auch mit Ibuprofen geprüft oder darauf adjustiert, ohne eine Assoziation mit diesem Wirkstoff feststellen zu können.
Dennoch muss kritisch angemerkt werden, dass die zwar statistisch signifikanten, aber keineswegs hohen Risiken auf vergleichsweise wenigen betroffenen Kindern beruhen. Von der norwegischen Gesamtkohorte Schwangerer lagen nur zu etwa 15% alle Entwicklungsdaten der Kinder bis zum Alter von 3 Jahren vor. Zu diesem Selektionsrisiko kommt bei dieser Studie die Unwägbarkeit der Diagnosen, die ausschließlich auf elterlichen Beobachtungen beruhen. Zudem konnte nicht differenziert werden, ob Paracetamol kontinuierlich über mindestens 28 Tage eingenommen wurde oder sporadisch. Bei beiden Studien wurde die Dosis nicht eruiert. Bei den hyperkinetischen Störungen wurden hierfür disponierende Faktoren, wie z.B. Drogen und familiäre Charakteristika unzureichend erfasst. Man darf nicht vergessen, dass die beobachteten Auffälligkeiten multifaktoriellen Ursprungs sind.
Schließlich bleibt es spekulativ, wie denn Paracetamol zu den Entwicklungsauffälligkeiten führen soll. Die behauptete Relevanz eines Prostaglandinantagonismus von Paracetamol konnte bisher nicht plausibel erklärt werden. Bei den nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) wie z.B. Ibuprofen und Diclofenac, ist dieser Effekt wohl bekannt und negative Auswirkungen auf den fetalen Kreislauf (vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus) und die Nieren bei Gabe im dritten Trimenon nachgewiesen. Vergleichbares wurde aber nicht bei Paracetamol beschrieben.
Auch bei den widersprüchlichen Studienergebnissen aus den vergangenen Jahren zu Assoziationen zwischen Paracetamol in der Schwangerschaft und Hodenhochstand beim Neugeborenen oder Asthma beim Kind ist, von methodischen Unzulänglichkeiten insbesondere der Studien zum Hodenhochstand abgesehen, der spekulierte Wirkmechanismus wenig plausibel.
Die Ergebnisse der beiden neuen Studien stellen ein interessantes Signal dar, das von anderen Untersuchern geprüft werden sollte. Die Ergebnisse reichen aber keineswegs aus, um die Empfehlung von Paracetamol als Analgetikum der Wahl in der Schwangerschaft aufzuheben oder einzuschränken. Dies unterstreicht auch das Editorial des JAMA, in dem die dänische Studie erschien. Eine unkritische Wiedergabe der Studienergebnisse zu Paracetamol selbst in medizinischen Fachzeitschriften hat zu einer teilweise völlig überzogenen Risikowahrnehmung geführt, die Schwangere nach bereits erfolgter Einnahme erheblich verunsichern - und zu Fehlentscheidungen bei Behandlungsbedürftigen Schmerzen führen kann. Insbesondere im 3. Trimenon gibt es bei leichten und mittelstarken Schmerzen keine medikamentöse Alternative zu Paracetamol. Im 1. und 2. Trimenon kann Schwangeren primär Ibuprofen als am besten untersuchtes NSAR empfohlen werden, auch wenn es zu NSAR ebenfalls widersprüchliche Studienergebnisse gibt. Im 3. Trimenon sind NSAR nicht akzeptabel, weil die daraus resultierenden o.g. Risiken für den Fetus erwiesen sind. Ab dem 3. Trimenon Opioide als Analgetika der Wahl zu empfehlen ist aber kaum eine Option. Selbst die Empfehlung, Ibuprofen im 1. und 2. Trimenon generell dem Paracetamol gegenüber zu bevorzugen, birgt das Risiko, dass es dann im 3. Trimenon versehentlich weiter genommen wird. Andererseits kann man für kein wirksames Medikament, so auch für Paracetamol, behaupten, dieses sei völlig unbedenklich. Eine 100%ige Sicherheit in der Schwangerschaft gibt es nicht. Allerdings kann auch das Nicht-Behandeln von Krankheiten oder starken Schmerzen problematisch für das Ungeborene sein. Jedoch sollte Frauen, die mit Schmerzmitteln leichtfertig umgehen und Paracetamol bereits bei geringem Unwohlsein als „Livestyle-Medikament“ nehmen, davon abgeraten werden.