Fragebogen zu einer zurückliegenden Schwangerschaft

Bitte benutzen Sie diesen Fragebogen „Zurückliegende Schwangerschaft“, wenn Sie einen Zusammenhang zwischen einem Arzneimittel in der Schwangerschaft und Auffälligkeiten im Schwangerschaftsverlauf oder beim Kind vermuten. Mit einem Sternchen * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.

Sie können den Fragebogen direkt online ausfüllen, vor dem Abschicken Ihre Eingaben überprüfen und ggf. korrigieren sowie für Ihre Unterlagen ausdrucken. Alternativ können Sie den Fragebogen herunterladen, ausdrucken, ausfüllen und uns per Fax oder Post zuschicken.

Bitte beachten Sie, dass dieser Fragebogen nicht für Stillanfragen genutzt werden kann, auch nicht von stillenden Müttern.

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Anfragende Person

Patientin

Medikamente während zurückliegender Schwangerschaft

  1. Hinweis
    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Erkrankung oder Beschwerden an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Art der Anwendung an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie das genaue Datum oder die Schwangerschaftswoche an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Dosis so genau wie möglich an.
  2. Hinweis
    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Erkrankung oder Beschwerden an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Art der Anwendung an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie das genaue Datum oder die Schwangerschaftswoche an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Dosis so genau wie möglich an.
  3. Hinweis
    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Erkrankung oder Beschwerden an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Art der Anwendung an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie das genaue Datum oder die Schwangerschaftswoche an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Dosis so genau wie möglich an.
  4. Hinweis
    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Erkrankung oder Beschwerden an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Art der Anwendung an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie das genaue Datum oder die Schwangerschaftswoche an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Dosis so genau wie möglich an.
  5. Hinweis
    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Erkrankung oder Beschwerden an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Art der Anwendung an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie das genaue Datum oder die Schwangerschaftswoche an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Dosis so genau wie möglich an.
  6. Hinweis
    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Erkrankung oder Beschwerden an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Art der Anwendung an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie das genaue Datum oder die Schwangerschaftswoche an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Dosis so genau wie möglich an.
  7. Hinweis
    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Erkrankung oder Beschwerden an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Art der Anwendung an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie das genaue Datum oder die Schwangerschaftswoche an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Dosis so genau wie möglich an.
  8. Hinweis
    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Erkrankung oder Beschwerden an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Art der Anwendung an.
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    Bitte geben Sie das genaue Datum oder die Schwangerschaftswoche an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Dosis so genau wie möglich an.
  9. Hinweis
    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Erkrankung oder Beschwerden an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Art der Anwendung an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie das genaue Datum oder die Schwangerschaftswoche an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Dosis so genau wie möglich an.
  10. Hinweis
    Bitte geben Sie möglichst den exakten Handelsnamen des Medikaments an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Erkrankung oder Beschwerden an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Art der Anwendung an.
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    Bitte geben Sie das genaue Datum oder die Schwangerschaftswoche an.
    Hinweis
    Bitte geben Sie die Dosis so genau wie möglich an.

Allgemeine Fragen

Schwangerschaftsverlauf

Schwangerschaftsausgang *

Geburt

Angaben zum Kind

Bitte füllen Sie mindestens eines der beiden Felder aus und geben Sie das Geschlecht an.


  • Hinweis
    Wenn das Gewicht Ihnen nicht bekannt ist, dann tragen Sie "unbekannt" ein.


Bitte füllen Sie mindestens eines der beiden Felder aus.

Details geben Sie hier bitte die näheren Umstände an, z.B. mütterliche Infektion, Fehlbildung, Chromosomenstörung.

Geben Sie bitte die näheren Umstände zur Geburt an.

Angaben zum Kind

Bitte füllen Sie mindestens eines der beiden Felder aus und geben Sie das Geschlecht an.

  • Hinweis
    Falls das Gewicht Ihnen nicht bekannt ist, tragen Sie bitte "unbekannt" ein.

Bitte füllen Sie mindestens eines der beiden Felder aus.

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Davon waren

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    • Schwangerschaftsausgang
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    • evt. Angaben zum Kind
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    Weitere Angaben
    Was Sie für diesen Schritt brauchen:
    • frühere Schwangerschaften
    • weitere Erkrankungen
    • Familienanamnese
  • 7.
    Abschluss
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