Nortriptylin gehört zur Substanzgruppe der seit über 50 Jahren gebräuchlichen trizyklischen Antidepressiva. Es hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin und (weniger stark) von Serotonin aus dem synaptischen Spalt. Nortriptylin ist auch ein aktiver Metabolit des Amitriptylins. Es wirkt in geringerem Maße auf den Kreislauf und besitzt weniger anticholinerge Eigenschaften als die anderen Trizyklika. Auch wirkt es kaum sedierend. Nortriptylin ist plazentagängig. In der Regel ist die Nortriptylin-Konzentration im Nabelschnurblut niedriger als im mütterlichen Serum, im Einzelfall jedoch auch etwas höher.

• Indikation (Anwendungsgebiet)

  Depression.

Erfahrungen in der Schwangerschaft

Erfahrungsumfang: HOCH

1. Trimenon

Bisher wurden etwa 150 Schwangerschaftsverläufe publiziert, in denen Nortriptylin direkt eingenommen wurde. Nortriptylin ist jedoch der wichtigste Metabolit des gut untersuchten Amitriptylins, so dass die unter Amitriptylin gesammelten Erfahrungen unter Umständen übertragbar sind. Insgesamt hat sich bisher weder für Nortriptylin noch für die schon lange eingeführte und gut untersuchte Substanzgruppe der trizyklischen Antidepressiva ein ernsthafter Verdacht auf Teratogenität ergeben. In den 70er und 80er Jahren wurde u.a. ein erhöhtes Risiko für Extremitätenfehlbildungen und Herzfehler nach maternaler Einnahme von trizyklischen Antidepressiva diskutiert, nichts davon wurde jedoch in Folgestudien bestätigt. Bei einigen Tierspezies traten unter trizyklischen Antidepressiva vermehrt Fehlbildungen auf.

2.-3. Trimenon / Perinatal

Bei Einnahme von Nortriptylin bis zur Geburt sind beim Neugeborenen Anpassungsstörungen möglich. Diese können innerhalb der ersten Tage nach der Geburt auftreten und mit neurologischen, gastrointestinalen und respiratorischen Symptomen einhergehen. Sehr selten sind auch Krampfanfälle möglich.
In Fallberichten zu Trizyklika wurde über spezifische anticholinerge Wirkungen beim Fetus bzw. Neugeborenen berichtet, insbesondere wenn die Mutter nicht nur trizyklische Antidepressiva erhielt, sondern zusätzlich noch andere anticholinerge Medikamente: So wurde bei einem Neugeborenen ein Subileus beobachtet, bei einem anderen ein Harnverhalt mit erweiterter Harnblase, ein drittes zeigte eine verlängerte Mydriasis mit Pupillenstarre, nachdem es systemisch Atropin in mäßiger Dosis erhalten hatte. Zwei andere Fallberichte beschreiben rezidivierende fetale Tachyarrhythmien im 3. Trimenon. Auch wird über ein schläfriges und kaum auf Stimuli reagierendes Neugeborenes berichtet, bei dem die Plasmaspiegel des von der Mutter eingenommenen Trizyklikums bei Mutter und Kind aus ungeklärten Gründen deutlich über dem therapeutischen Bereich lagen. Nach Gabe von Physostigmin bildeten sich die Symptome des Kindes zurück.
Ein Fallbericht beschreibt ein Neugeborenes mit einer über mehrere Tage verlängerten QT_c-Zeit und rezidivierendem Auftreten von Torsades de Pointes. Der kausale Zusammenhang zur maternalen Trizyklika-Einnahme ist unklar. Bei allen beschriebenen Kindern bildeten sich die Symptome im Verlauf vollständig zurück.

Empfehlungen zur Schwangerschaft

Planung einer Therapie oder Planung einer Schwangerschaft unter Therapie

Nortriptylin gehört zu den Mitteln der Wahl bei pharmakologisch therapiebedürftiger Depression in der Schwangerschaft.

Konsequenzen nach Anwendung in der Schwangerschaft

Die Schwangerschaft sollte sorgfältig gynäkologisch überwacht und engmaschig psychiatrisch begleitet werden, um Krisen bei der Mutter und Entwicklungskomplikationen beim Feten (Frühgeburtsbestrebungen, Wachstumsretardierung) rechtzeitig begegnen zu können.
In den ersten Lebenstagen ist beim Neugeborenen auf etwaige Anpassungsstörungen zu achten. Die Entbindung sollte daher in einer Klinik mit Neonatologie erfolgen.
Um dem Neugeborenen die Anpassung nach der Geburt zu erleichtern, kann die Medikation ein bis zwei Wochen vor dem errechneten Entbindungstermin in der Dosis reduziert werden, falls es die klinische Situation erlaubt. Nach der Entbindung muss die Therapie in der erforderlichen Dosis sofort wieder aufgenommen werden.

Besser geeignete Alternativen

keine.

Stillzeit

Es liegen publizierte Erfahrungen zu mehr als 30 Mutter-Kind-Paaren vor, pharmakokinetische Untersuchungen wurden bei 22 Mutter-Kind-Paaren durchgeführt.

Pharmakokinetik

HWZ: 26 h; Proteinbindung: 92%; molare Masse: 263 g/mol; relative Dosis: 1 – 3%; M/P-Quotient: in Studien wurden (auch intraindividuell) sehr variable Werte von unter 1 bis maximal 3,7 gemessen; orale Bioverfügbarkeit: 46 – 59%.
Nortriptylin und seine Metaboliten lagen im kindlichen Plasma in den meisten Fällen unter der Nachweisgrenze oder wurden nur in geringen Mengen nachgewiesen. Lediglich in einem Fall erreichte die kindliche Plasmakonzentration knapp 24% des niedrigen mütterlichen Wertes.

 

Klinik

Es wurden bisher keine Symptome bei gestillten Kindern beschrieben.

Empfehlung

Stillen ist bei Monotherapie und guter Beobachtung des Kindes akzeptabel.

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