Buprenorphin ist ein halbsynthetisches Opioid, das partiell agonistisch am μ-Rezeptor und antagonistisch am κ-Rezeptor wirkt. Es kann intramuskulär, intravenös, sublingual, peridural und transdermal angewendet werden und ist plazentagängig.

• Indikation (Anwendungsgebiet)

  Behandlung von starken und sehr starken Schmerzen, die auf Opioidanalgetika ansprechen und durch Nicht-Opioidanalgetika nur unzureichend behandelt werden können, Substitutionstherapie bei Opioidabhängigkeit.

• Produktnamen

  Norspan®, Subutex®, Temgesic®, Transtec® und Generika

Erfahrungen in der Schwangerschaft

Erfahrungsumfang: MITTEL

1. Trimenon

Eine Vielzahl von Studien und Anwendungsbeobachtungen zur Substitutionstherapie bei Opioid-Abhängigkeit in der Schwangerschaft haben keine Hinweise auf ein teratogenes Risiko ergeben. Lediglich eine dänische Registerstudie ermittelte ein höheres Fehlbildungsrisiko (hauptsächlich Herzseptumdefekte) bei Kindern von 167 Buprenorphin- und 197 Methadon-therapierten Frauen im Vergleich zu Kontrollkindern. Die Studie hat jedoch diesbezüglich methodische Mängel: So werden keine weiteren Details zu den Fehlbildungen genannt, und eine Adjustierung der Ergebnisse bei den doch sehr unterschiedlichen Gruppen von ehemals drogenabhängigen und gesunden Frauen erfolgte nicht.

2.-3. Trimenon / Perinatal

Zu Buprenorphin gibt es überwiegend Daten aus der Substitutionstherapie bei Opioid-abhängigen Frauen, meist beschäftigen sich diese mit den Auswirkungen auf das Neugeborene. Bei 49 Frauen, die Buprenorphin zur Substitution erhielten, wurden die fetalen Reaktionen vor und nach der Gabe der Buprenorphin-Dosis verglichen. Ab etwa der 28. Schwangerschaftswoche war zum Zeitpunkt des höchsten Serumspiegels die Variabilität der fetalen Herzfrequenz signifikant erniedrigt mit weniger Akzelerationen und einer Verringerung der fetalen Bewegungen als zum Zeitpunkt des niedrigsten Serumspiegels. Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass es nach Anwendung von Buprenorphin seltener zur Entwicklung eines Neugeborenen-Entzugs-Syndroms kommt bzw. dass dieses weniger schwer verläuft als z. B. nach einer Methadon-Substitutionstherapie. Trotzdem muss auch hier nach Anwendung im 2./3. Trimenon und perinatal mit neonatalen Entzugssymptomen und Atemdepression gerechnet werden. Diese können auch verzögert (40 bis 72 Stunden postpartal) auftreten und eine Tage bis Wochen andauernde Behandlung erfordern. Ein Zusammenhang zwischen der mütterlichen Dosis und dem kindlichen Outcome konnte nicht nachgewiesen werden.

Empfehlungen zur Schwangerschaft

Planung einer Therapie oder Planung einer Schwangerschaft unter Therapie

Buprenorphin kann bei entsprechender Indikation in der Schwangerschaft verwendet werden, sowohl als Schmerzmittel als auch zur Substitutionstherapie bei Drogenabhängigkeit. Eine Substitutionstherapie, z. B. mit Buprenorphin/Methadon/Levomethadon, sollte idealerweise schon präkonzeptionell begonnen werden, ist aber auch zu jedem späteren Zeitpunkt möglich. Optimal ist eine stabile Einstellung schon vor der Schwangerschaft. Ein akuter Opiatentzug ist zu vermeiden. Die Substitution erfordert eine genaue Dosierung und sollte nur von erfahrenen Ärzten vorgenommen werden.

Konsequenzen nach Anwendung in der Schwangerschaft

Opioid-abhängige Schwangere sollten engmaschig interdisziplinär betreut werden. Eine weiterführende Ultraschalluntersuchung sollte insbesondere bei Opioid-abhängigen Schwangeren mit Beikonsum angeboten werden. Bei Anwendung bis zur Geburt muss die Entbindung in einem perinatologischen Zentrum erfolgen, um eine optimale Versorgung des Neugeborenen zu gewährleisten.

Besser geeignete Alternativen

Als Schmerzmittel sollten Paracetamol oder – bis zur 28. Schwangerschaftswoche – Ibuprofen bevorzugt werden, wenn diese ausreichend wirken.
In der Substitutionstherapie scheint das Buprenorphin dem Methadon oder Levomethadon vergleichbar. In einigen Studien wurde nach Buprenorphin eine milder verlaufende neonatale Entzugssymptomatik beobachtet.

Stillzeit

Es liegen Erfahrungen zu mehr als 40 Mutter-Kind-Paaren vor, überwiegend aus der Substitutionstherapie.

Pharmakokinetik

HWZ: je nach Art der Anwendung: i.v. 2 – 3 h, sublingual 37 h, transdermal 26 h;  Proteinbindung: 96%; molare Masse: 468 g/mol; relative Dosis: 0,9 – 1,9%; M/P-Quotient 1,7; orale Bioverfügbarkeit: 31%; Serumspiegel wurden bei knapp 20 gestillten Säuglingen bestimmt, die Spiegel waren generell niedrig, eine Abhängigkeit zur mütterlichen Dosis war nicht zweifelsfrei nachweisbar.

Klinik

Eine Untersuchung von 20 Mutter-Kind-Paaren mit dreitägiger epiduraler Buprenorphin-Analgesie nach Sectio caesarea diskutiert einen Zusammenhang mit einer verringerten Milchproduktion und daraus resultierenden geringeren Gewichtszunahme der gestillten Kinder. Weitere Symptome wurden nicht beschrieben. In weiteren Studien wurde dies nicht beschrieben, die Kinder entwickelten sich unauffällig. Gestillte Kinder scheinen weniger Entzugssymptome zu entwickeln, allerdings sind die Ergebnisse nicht einheitlich. Auch wurde in einer Publikation über Entzugserscheinungen bei einem Säugling berichtet, der im Alter von vier Monaten plötzlich abgestillt worden war.

Empfehlung

Frauen, die schon während der Schwangerschaft Buprenorphin als Substitution erhalten haben und stabil sind, können im Rahmen eines Gesamtbetreuungskonzepts unter gewissen Voraussetzungen ihr Kind stillen. Dazu gehört unter anderem, dass weder Drogen noch andere zentral wirksame Substanzen zusätzlich konsumiert werden und keine HIV-Infektion vorliegt. Ein abruptes Abstillen eines voll gestillten Säuglings unter mütterlicher Buprenorphin-Therapie sollte vermieden werden, da es Entzugssymptome beim Kind hervorrufen kann.

Besondere Vorsicht ist aber geboten, wenn eine Dauertherapie mit Buprenorphin oder einem anderen Opioid erst in der Stillzeit neu begonnen wird. Über die Höhe der für das Kind noch tolerablen Dosis muss individuell entschieden werden. Analgetische Einzeldosen erfordern keine Einschränkung des Stillens. Wegen des atemdepressiven Potentials ist bei Stillkindern mit Apnoeneigung besondere Vorsicht geboten, ebenso bei Neu- und Frühgeborenen. Schmerzmittel der ersten Wahl in der Stillzeit sind Ibuprofen und Paracetamol. Ist die akute Anwendung eines Opioids zur Schmerztherapie unumgänglich, wäre neben Buprenorphin auch Tramadol eine kurzzeitig akzeptable Alternative.

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