Kinderwunsch und psychische Störung

Der Wunsch nach einem eigenen Kind entsteht bei psychisch kranken Frauen ebenso wie bei gesunden, und unabhängig von der Art der Erkrankung. Wenn es sich um eine bewusste Entscheidung zur Gründung einer Familie handelt, denken psychisch erkrankte Frauen allerdings nicht selten intensiv über mögliche Auswirkungen der Medikamente und der Erkrankung auf die Entwicklung des Kindes nach. Und es entsteht auch bei Betroffenen und Angehörigen die Befürchtung, dass sich durch Schwangerschaft und Entbindung die psychische Störung verschlechtern könnte. Da auch Ärzte manchmal diesbezüglich zur besonderen Vorsicht neigen, kommt es immer wieder vor, dass Frauen grundsätzlich von einer Schwangerschaft abgeraten wird, ohne dass es dafür eine wissenschaftliche Grundlage gibt. Psychisch kranke Frauen mit Kinderwunsch benötigen eine gute ärztliche Beratung, die alle Aspekte berücksichtigt und eine auf Sachinformationen basierende Nutzen-Risiko-Abwägung möglich macht. Dabei sollte immer der Partner bzw. der zukünftige Vater des Kindes einbezogen werden, da er naturgemäß einen Teil des „Risikos“ trägt und auch für die Unterstützung seiner Frau von großer Bedeutung ist.

Auswirkungen von Schwangerschaft und Entbindung auf den Verlauf der Erkrankung

Prinzipiell ändert sich durch die Schwangerschaft und eine Entbindung nicht der Verlauf einer Erkrankung. Allerdings besteht bei den meisten Störungsbildern in der Zeit nach der Entbindung ein erhöhtes Rückfallrisiko, weil die Entbindung mit ihren vielfältigen körperlichen und psychischen Veränderungen in verschiedener Hinsicht ein besonderes Lebensereignis („Live Event") darstellt; es gibt also einen indirekten Einfluss.

Im Gegensatz zur Zeit nach der Entbindung ist das Rückfallrisiko in der Schwangerschaft eher gering. Ob eine Schwangerschaft einen positiven Einfluss auf eine psychische Erkrankung und eventuell sogar eine "schützende“ („protektive") Wirkung hat, ist umstritten. Man kann aber wohl davon ausgehen, dass es kein erhöhtes Risiko einer Erkrankung in der Schwangerschaft im Vergleich zu anderen Zeiten im Leben von Frauen gibt. Am ehesten spielt das Absetzen einer bis dahin erfolgreichen vorbeugenden Behandlung („Prophylaxe“) eine Rolle beim Auftreten von neuen Krankheitsepisoden.

Hinsichtlich einer erneuten Erkrankung nach der Entbindung ist das Risiko sowohl bei Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis als auch bei affektiven Störungen (Depressionen, Manien) insgesamt deutlich höher als in der Schwangerschaft. Bipolare Störungen (also mit manischem Anteil bzw. manischen Episoden im Verlauf) haben ein deutlich höheres Rückfallrisiko als rein depressive Erkrankungen. Wie hoch das Risiko im einzelnen ist, kann unter Berücksichtigung vorhandener Studiendaten zum Verlauf psychischer Erkrankungen nach der Entbindung und der individuellen Vorgeschichte annäherungsweise abgeschätzt werden.

Auswirkungen der Erkrankung auf die Entwicklung des Kindes

Es besteht kein Zweifel daran, dass eine psychische Erkrankung der Mutter Auswirkungen auf die psychische Situation des Kindes haben kann und möglicherweise auch auf dessen langfristige Entwicklung. Besonders lange Krankheitsphasen und stationäre Aufenthalte sollten deshalb soweit möglich vermieden werden. Bei der Notwendigkeit einer Kliniksaufnahme sollte diese so gestaltet werden, dass eine gemeinsame Unterbringung von Mutter und Kind möglich ist. In den frühen Lebensjahren des Kindes ist eine Unterbrechung bzw. Störung der Mutter-Kind-Bindung von besonderer Bedeutung. Gerade darum müssen die möglichen Auswirkungen einer Erkrankung der Mutter bei der Überlegung berücksichtigt werden, ob Medikamente wegen der Schwangerschaft abgesetzt werden sollen bzw. können.

Die geplante Schwangerschaft

Ob für eine geplante Schwangerschaft das Absetzen der Medikamente vorübergehend möglich und sinnvoll ist, muss aufgrund der Vorgeschichte entschieden werden. Bei hohem Rückfallrisiko ist unter Nutzen-Risiko-Abwägung meist eine niedrig dosierte Fortführung der Behandlung (möglichst mit einem einzigen Medikament) sinnvoller als das Absetzen.

Bei der Abwägung „Absetzen der Medikation oder Fortführung in der Schwangerschaft“ sind unbedingt eventuelle Auswirkungen einer erneuten Erkrankung zu bedenken (wie etwa Mangelernährung, verstärkter Nikotin- und Alkoholkonsum, Schlafmangel, Folgen produktiv-psychotischer Symptome, lebensmüde Gedanken etc.). Solche Verhaltensweisen schädigen möglicherweise das Kind mehr als die niedrigstmögliche Dosis der Erhaltungstherapie.

Ist eine Schwangerschaft ungewollt unter Medikamenten eingetreten, sollte zwar die Notwendigkeit des Absetzens geprüft werden, allerdings kann ein abruptes oder zu schnelles Absetzen unter Umständen mehr schaden als nutzen, besonders wenn die Schwangerschaft erst gegen Ende des ersten Drittels festgestellt wird und damit die Organentwicklung bereits abgeschlossen ist. Angestrebt werden sollte aber in jedem Fall eine Monotherapie (d. h. die Gabe eines einzigen Medikamentes).

Informationen über Arzneimittelrisiken in Schwangerschaft und Stillzeit gibt das Pharmakovigilanzzentrum für Embryonaltoxikologie in Berlin. Nach ausführlicher Beratung über Nutzen und Risiko sollte die Entscheidung über Absetzen oder Fortführung der Medikation von den zukünftigen Eltern getroffen werden. Die praktische Erfahrung zeigt, dass diese Entscheidungen sehr unterschiedlich ausfallen können: Manche Eltern wollen auch das geringste Risiko für ihr Kind ausschließen und entscheiden sich zum Absetzen der Medikation schon in der Planungsphase der Schwangerschaft (vor Absetzen der Verhütung), andere Frauen oder auch ihre Partner haben soviel Angst vor einem Rückfall, dass sie sich zur Fortführung der Behandlung entschließen.

Probleme bei einer ungeplanten Schwangerschaft

Eine ungeplante Schwangerschaft ist für eine psychisch kranke Frau sicher immer eine besondere Herausforderung: neben der Tatsache, dass sie sich mit der Frage auseinander setzen muss, ob sie dieses Kind behalten will und kann, kommt in der Regel noch das Problem der bis dahin erfolgten medikamentösen Behandlung hinzu. Nicht selten resultiert die plötzliche und unerwartete Feststellung der Schwangerschaft in der unüberlegten Entscheidung der betroffenen Patientin, ihre Medikamente abzusetzen, weil sie ihrem Kind nicht schaden möchte. Die klinische Erfahrung zeigt, dass solche "Panikreaktionen" auch bei Ärzten vorkommen und dass Patientinnen nicht selten besonders dadurch verunsichert werden, dass der behandelnde Psychiater oder Hausarzt die sofortige Beendigung der Medikation empfiehlt. Dabei wird nicht berücksichtigt, dass zu dem Zeitpunkt, wo üblicherweise eine ungeplante Schwangerschaft festgestellt wird (in der 7., 8., 9. oder noch späteren Schwangerschaftswoche) die wesentlichen Entwicklungsschritte in der embryonalen Entwicklung bereits abgeschlossen sind. Durch das Absetzen wird also der Einfluss der Medikamente auf die Organentwicklung nicht mehr verhindert, durch das plötzliche Absetzen aber die Gefahr einer erneuten Erkrankung verursacht. Abgesehen davon wird in der Regel auch nicht berücksichtigt, dass für die meisten Medikamente (praktisch alle Antipsychotika und Antidepressiva) keinerlei Hinweise auf spezielle fruchtschädigende Auswirkungen vorliegen.

Das grundsätzlich nicht völlig auszuschließende Risiko der Schädigung des Kindes durch eine Medikation ist kein Anlass zum Schwangerschaftsabbruch, solange sich keine konkreten Hinweise auf Fehlbildungen ergeben. Unberührt davon bleibt eine eventuell bestehende soziale Indikation oder eine psychiatrische Indikation wegen einer zu erwartenden schweren Verschlechterung der psychischen Erkrankung.

Betreuung in der Schwangerschaft und Pränataldiagnostik

Psychisch kranke Patientinnen sollten sowohl psychiatrisch als auch gynäkologisch in der Schwangerschaft besonders gut betreut werden. Es gibt Hinweise darauf, dass psychotische Patientinnen eine höhere Rate von Fehlgeburten, Totgeburten, Frühgeburten und Wachstumsverzögerungen aufweisen, wofür möglicherweise die schlechtere Inanspruchnahme von Vorsorgemaßnahmen sowie Nikotin und Alkoholkonsum in der Schwangerschaft mitverantwortlich sind.

Patientinnen, die unter Pharmakotherapie schwanger geworden sind oder im ersten Schwangerschaftsdrittel eine Medikation benötigen, können bereits in der 13. oder 14. Schwangerschaftswoche (nach der letzten Menstruation) eine qualifizierte Ultraschalluntersuchung in einem pränataldiagnostischen Zentrum oder einer Schwerpunktpraxis in Anspruch nehmen. Bereits in diesem frühen Stadium der Schwangerschaft sind schwere Organfehlbildungen festzustellen. Aber auch Hinweise auf genetische Störungen (wie etwa Trisomie 21) zeigen sich bereits zu dieser Zeit im Ultraschall. Eine weitere Ultraschalluntersuchung („Organschall“) folgt dann etwa in der 16. bis 18. Schwangerschaftswoche. Mit den in Pränataldiagnostik-Zentren zur Verfügung stehenden hochauflösenden Ultraschallgeräten können eventuell aufgetretene Organfehlbildungen und damit auch schädigende Auswirkungen der Medikation frühestmöglich festgestellt werden. Auch nach der 12. Schwangerschaftswoche besteht nach §218 StGB die Möglichkeit zum Schwangerschaftsabbruch, wenn für die Mutter aufgrund der zu erwartenden Behinderung bzw. Erkrankung des Kindes Gesundheitsschäden zu befürchten sind (wie etwa eine dauerhafte Verschlechterung der psychischen Situation).

Betreuung um die Geburt

Wenn in der Schwangerschaft eine medikamentöse Behandlung erfolgte und besonders, wenn dies bis zur Geburt der Fall war, sollte die Geburt möglichst in einer Geburtsklinik mit angeschlossener Säuglings-Intensivstation stattfinden. Dann ist beim Auftreten von Symptomen beim Kind (z. B. Entzugssymptome, Nebenwirkungen der Medikation) jederzeit eine intensive Überwachung möglich, ohne erst eine aufwendige Verlegung des Neugeborenen in eine Kinderklinik und damit auch eine Trennung von Mutter und Kind veranlassen zu müssen.

Da die Zeit nach der Entbindung das höchste Rückfallrisiko in sich birgt, sollten die Patientin, ihre Angehörigen und die Geburtshelfer darauf gut vorbereitet sein. Eine besonders intensive psychiatrische Betreuung und gegebenenfalls eine sofortige Anpassung der Medikamente mit Dosiserhöhung und eventuell auch Zugabe vorher bewährter Medikamente sollte gewährleistet sein. Zur guten Vorbereitung gehört auch die gemeinsame Besprechung mit Patientin und Angehörigen bezüglich eventueller „Warnsignale“, die Entwicklung eines „Notfallplans“ mit genauen Absprachen des Vorgehens beim Auftreten erster Symptome, dessen schriftliche Fixierung und Weitergabe an die Patientin, den Geburtshelfer und die Hebamme. Auch Absprachen über Unterstützungsmöglichkeiten nach der Geburt gehören dazu.

Medikation und Stillen

Ob eine Patientin stillen kann, muss aufgrund der Situation nach der Entbindung entschieden werden. Auch Frauen mit einer psychischen Vorerkrankung wollen in der Mehrzahl stillen, weil sie ihren Kindern die Schutzeffekte des Stillens und sich selbst diese Erfahrung nicht vorenthalten möchten. Die Bedeutung für eine positive Entwicklung der Mutter-Kind-Bindung ist ebenfalls zu bedenken. Unter einer guten Nutzen-Risiko-Abwägung ist Stillen grundsätzlich mit einer medikamentösen Behandlung vereinbar. Wichtig ist immer die Einbeziehung des Kinderarztes, der beurteilen kann, ob das Kind gesund ist und ob das Risiko des Stillens unter Medikation vertretbar ist. Dieser sollte in Zweifelsfällen mit dem Pharmakovigilanzzentrum für Embryonaltoxikologie Kontakt aufnehmen.

Die Zeit nach der Geburt

Die Geburt eines Kindes ist auch für gesunde Frauen eine Zeit mit erhöhtem Risiko, psychisch zu erkranken; in besonderen Maße betrifft dies aber vorerkrankte Frauen. Die Geburt ist nicht nur als „Lebensereignis“ von Bedeutung, hinzukommen auch die ausgeprägten hormonellen Umstellungen als Risikofaktor. In den Wochen und Monaten nach der Geburt benötigen psychisch kranke Mütter noch mehr als andere soziale und familiäre Unterstützung. Hilfreich ist in dieser Zeit die verlängerte Hausbetreuung durch eine Hebamme oder auch die Unterstützung durch eine Haushaltshilfe. Beide Maßnahmen werden nach entsprechender Verordnung von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Auch der Vater des Kindes oder andere Familienangehörige sollten besonders in die Versorgung des Kindes mit einbezogen werden, z. B. um der Mutter einen regelmäßigen Nachtschlaf zu ermöglichen.

Nach der Entbindung besteht nicht nur das Risiko eines erneuten Auftretens der Grunderkrankung; zusätzlich kann natürlich auch eine vorerkrankte Frau eine „ganz normale“ Wochenbettdepression bekommen –€œ von einer erhöhten Empfindlichkeit dafür ist sogar auszugehen.

Wichtige Aspekte der Beratung bei Kinderwunsch

Wichtig ist eine sorgfältige Beratung unter Berücksichtigung der bisherigen Erkrankung, Häufigkeit von Krankheitsphasen, krankheitsauslösender Faktoren, Medikation etc. Angesprochen werden sollten folgende Aspekte, und zwar jeweils bezogen auf die einzelne Patientin:

  • Rückfallgefahr in Schwangerschaft
  • Vorgehen bei bestehender medikamentöser Behandlung (Absetzen, Umstellung, Schwangerwerden unter Medikation), jeweils mit Vorzügen und Risiken
  • Möglichkeit einer humangenetischen Beratung (familiäres Risiko, Schädigungsrisiko des Kindes durch die Medikation)
  • Gynäkologische Überwachung der Schwangerschaft, Pränataldiagnostik
  • Psychiatrische Überwachung der Schwangerschaft (engmaschigere Kontakte, häufigere Blutspiegelkontrollen)
  • Rückfallgefahr nach der Entbindung, eventuell medikamentöse Vorbeugung
  • Später (bei eingetretener Schwangerschaft) konkret Vorbereitung der Geburt, Stillen etc.

Sehr hilfreich bei der Beurteilung ist die Berücksichtigung früherer Informationen, wie z. B. Behandlungsberichte aus stationären Aufenthalten und die Erhebung einer Fremdanamnese (z. B. Information über erste Symptome, Auslösefaktoren etc.). Sinnvoll ist es deshalb, solche Befunde vor dem Beratungsgespräch einzuholen bzw. zusammenzustellen.

Eine Entscheidung über die Verwirklichung eines bestehenden Kinderwunsches müssen nach ausführlicher Besprechung aller wichtigen Aspekte dann schließlich die betroffene Frau und Ihr Partner treffen.

Die besten Voraussetzungen für die psychische Gesundheit einer betroffenen Frau bestehen bei einer geplanten, gut vorbereiteten Schwangerschaft unter engmaschiger psychiatrischer Betreuung und –€œ falls nötig –€œ mit rascher Anpassung der Medikamente an die jeweils aktuelle psychische Symptomatik.