Hormonelle Aspekte bei Depressionen und anderen Stimmungsstörungen (affektive Störungen)

Geschlechtsspezifische Aspekte bei Depressionen und ManienZu den affektiven Störungen gehören sowohl die Depressionen (mit niedergedrückter  Stimmung, Interesselosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Antriebsminderung, Appetitlosigkeit, Schlafstörungen etc.) als auch die so genannte Manie bzw. Hypomanie mit der gegenteiligen Symptomatik (übersteigerte Euphorie oder auch ausgeprägte Reizbarkeit, gesteigertes Selbstbewusstsein bis hin zu Größenideen, Antriebssteigerung, vermindertes Schlafbedürfnis etc.).

Betrachtet man nur die Depressionen, dann erkranken Frauen etwa zweimal so häufig wie Männer; der Häufigkeitsunterschied beginnt bereits mit der Pubertät. Affektive Störungen mit depressiven und manischen Krankheitsphasen, die auch als bipolare Erkrankungen bezeichnet werden, treten dagegen bei Männern und Frauen etwa gleich häufig auf. Etwa 20% aller Frauen und 10% aller Männer erkranken mindestens einmal in ihrem Leben an einer ernsthaften Depression. Seltener findet sich die „Dysthymie“, eine chronische, leichtere Depression, die früher als „neurotische Depression“ bezeichnet wurde. Auch hier findet sich ein Überwiegen des weiblichen Geschlechts.

Die Gründe für diese Geschlechtsunterschiede sind noch nicht endgültig geklärt. Zur größeren Häufigkeit von Depressionen bei Frauen tragen aber  wahrscheinlich Depressionen im Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus, während der Schwangerschaft, nach der Entbindung, in den Wechseljahren oder bei unerfülltem Kinderwunsch bei. Aber auch die Tatsache, dass Frauen häufiger als Männer psychosozialen Stresssituationen ausgesetzt sind, die Depressionen begünstigen können (z. B. Doppelbelastung durch Familie und Beruf, relevante Lebensereignisse wie Fehlgeburt, Schwangerschaftsabbruch, Gewalterfahrungen, Traumatisierung durch sexuelle Übergriffe etc.), sind von Bedeutung.

Depressionen im allgemeinen und insbesondere die wiederkehrenden depressive Phasen mit der Kernsymptomatik depressive Verstimmung, Interesseverlust und Antriebsminderung sind häufig sehr ernste Erkrankungen mit einer Reihe von sozialen und beruflichen Auswirkungen. Die schlimmsten Komplikationen sind lebensmüde Gedanken und Suizidversuche, weshalb immer eine frühzeitige Behandlung erforderlich ist. Menschen mit depressiven Erkrankungen begehen deutlich häufiger Suizid als die Allgemeinbevölkerung.

Auch wenn geschlechtsspezifische bzw. frauenspezifische Besonderheiten bei Depressionen schon lange bekannt sind, richtet sich die Aufmerksamkeit der biologisch-psychiatrischen Forschung erst langsam auf mögliche Ursachen, wie etwa biologische bzw. biochemische Unterschiede, Unterschiede in der Verstoffwechselung von Medikamenten etc. Unzweifelhaft ist zwischenzeitlich, dass es vielfältige Interaktionen zwischen den weiblichen Sexualhormen (z. B. Östrogene) und den Stoffwechselvorgängen im Gehirn gibt (insbesondere mit dem Serotoninsystem).

Einfluss des Menstruationszyklus

Sowohl bei depressiven als auch bei manischen Krankheitsepisoden können im Einzelfall zyklusabhängige Schwankungen in der Symptomatik beobachtet werden, z. B. im Sinne einer Verschlechterung vor der Regelblutung (wie etwa Zunahme der Depressivität und Auftreten von Reizbarkeit im Rahmen von depressiven Episoden, prämenstruelle Zunahme von Reizbarkeit und Aggressivität bei manischen Episoden). Im Einzelfall kann auch neben einer Depression oder Manie ein unabhängiges prämenstruellen Syndrom bzw. eine prämenstruelle dysphorischen Störung (PMDS) bestehen.

Besteht der Verdacht auf zyklusabhängige Symptomverstärkung, kann dies durch die Führung eines Zyklustagebuches bestätigt werden. Konsequenz könnte dann z. B. eine zyklusabhängige Behandlung sein (wie etwa Erhöhung der Medikation in der zweiten Zyklushälfte). Als alternative Vorgehensweise kommt die Anwendung einer hormonellen Verhütung in Betracht, wodurch zyklusgebundene Schwankungen oftmals vermindert werden. Bei ausgeprägter perimenstrueller Verschlechterung kann auch die durchgehende Einnahme einer Pille ohne „Pillenpause“ sinnvoll sein. Bei Frauen um die 40 sollte beim Auftreten depressiver Verstimmungen immer auch eine Kontrolle der hormonellen Situation erfolgen, da manches Mal auch in diesem Alter bereits Hormonwerte vorliegen, wie sie eigentlich erst in den Wechseljahren zu erwarten sind.

Schwangerschaft und Depression

Depressive Symptome in der Schwangerschaft sind nicht ungewöhnlich, insbesondere in der Frühschwangerschaft (z. B. im Zusammenhang mit Ambivalenzen, Konflikten etc.). Vom Schweregrad erfüllen diese depressiven Syndrome häufig nicht die Kriterien für eine depressive Episode und sind auch eher selten speziell behandlungsbedürftig. Auch sogenannte hypomane (euphorische) Symptome treten in der Schwangerschaft auf, werden aber als besonderes Wohlbefinden gewertet und führen in der Regel nicht zur Behandlung.

Stimmungsstörungen nach der Entbindung

Depressive Verstimmungen sind mit 10 bis 15% die häufigsten affektiven Erkrankungen nach einer Entbindung. Alle Schweregrade kommen vor, von einer leichten, nicht behandlungsbedürftigen depressiven Verstimmung bis hin zur schweren Depression mit lebensmüden Gedanken, die in der Regel unter stationären Bedingungen behandelt werden muss. Thematisch steht bei der Depression meist die aktuelle Lebenssituation mit Versagensgefühlen als Mutter im Vordergrund. Besonders empfindlich scheinen Frauen mit Depressionen in der Vorgeschichte oder familiärer Belastung hinsichtlich psychischer Erkrankungen zu sein. Bei der Verursachung spielen vielfältige Faktoren eine Rolle: neben der individuellen Veranlagung gerade bei den postpartalen Depressionen auch Persönlichkeitsaspekte (leistungsorientierte, perfektionistische Frauen mit hohen Selbstansprüchen sind besonders gefährdet) als auch psychosoziale Faktoren (z. B. Partnerschaftsprobleme, Fehlen sozialer Unterstützung, mangelnde Entlastung bei der Versorgung des Kindes etc.).

Manische bzw. auch schizomanische Krankheitsepisoden machen den größten Teil der insgesamt seltenen „Wochenbettpsychosen“ (1 bis 2 pro 1000 Entbindungen) aus. Neben der individuellen Empfindlichkeit und verschiedenen anderen Aspekten spielen die ausgeprägten Hormonumstellungen eine Rolle bei der Auslösung. Auch für den weiteren Verlauf ist von einem gewissen Erkrankungsrisiko auszugehen, ohne dass deshalb grundsätzlich auf weitere Schwangerschaften verzichtet werden muss. Geprägt werden bipolare affektive bzw. auch schizoaffektive postpartale Psychosen häufig durch eine Thematik, die mit der Geburt zusammenhängt (z. B. Größenideen oder Verfolgungsideen mit Bezug auf das Kind).

Stimmungsstörungen und Verhütung

Dass depressive Verstimmungen durch die Gabe von Kontrazeptiva ausgelöst werden können, ist eine Auffassung, die noch aus den Anfängen der „Pillenerfahrungen“ und von Einzelfallbeobachtungen stammt. Möglicherweise sind auch Frauen empfänglicher, die entsprechende Nebenwirkungen erwarten. Kontrollierte Untersuchungen, die dieses „Vorurteil“ belegen, existieren nicht. Besonders für die heute eingesetzten niedrigdosierten Hormonpräparate ist im Regelfall nicht davon auszugehen, dass als Nebenwirkung depressive Symptome auftreten. Allerdings kann bei empfindlichen Frauen (mit einer entsprechenden Veranlagung) im Einzelfall ein Einfluss auf die affektive Befindlichkeit nicht ausgeschlossen werden. Ein Absetzversuch sollte in solchen Fällen die Klärung bringen.

Ein weiterer wichtiger Aspekt bei allen psychischen Störungen ist die Notwendigkeit einer zuverlässigen Verhütung unter einer Therapie mit Antidepressiva bzw. anderen Psychopharmaka. Einerseits kann gerade für eine Patientin mit einer vorbestehenden psychischen Störung eine ungeplante oder sogar ungewollte Schwangerschaft und eventuell die Entscheidung zum Schwangerschaftsabbruch eine erhebliche zusätzliche Belastung bedeuten. Zum anderen muss die Möglichkeit von eventuellen Auswirkungen auf das ungeborene Kind berücksichtigt werden. Gerade für neue Präparate liegen oft nur wenige Informationen über eventuelle fruchtschädigende Einflüsse vor.

Wird mit einer „Pille“ verhütet, dann muss auch beachtet werden, dass manche Medikamente, die bei psychischen Störungen eingenommen werden, die Wirkung der Pille abschwächen können. Dieses Thema sollte auf jeden Fall mit dem Frauenarzt besprochen werden.

Wird eine Frau unter der Behandlung mit Psychopharmaka schwanger, so ist dies nicht “automatisch– ein Grund für einen Schwangerschaftsabbruch, da medikationsbedingte Fehlbildungen beim Kind insgesamt sehr selten sind. Mit einer fachmännischen Beratung zum jeweiligen Risiko kann das individuelle Risiko der betroffenen Patientin eingeschätzt werden. Mittels guter Pränataldiagnostik (insbesondere hochauflösender Ultraschall) in einem spezialisierten Zentrum können darüber hinaus bereits sehr früh in der Schwangerschaft eventuelle Schädigungen des Feten (z. B. Fehlbildungen des Herzens oder des Zentralnervensystems) festgestellt bzw. in der überwiegen Zahl der Fälle eine normale Entwicklung bestätigt werden.

Kinderwunsch bei Patientinnen mit bekannter psychischer Störung

Besteht bei einer Frau mit einer psychischen Störung Kinderwunsch und möchte sie in absehbarer Zeit schwanger werden, dann ist eine Beratung hinsichtlich des Rezidivrisikos in der Schwangerschaft und nach der Entbindung sinnvoll. In dieser Beratung sollte auch besprochen werden, ob eine antidepressive oder antipsychotische Medikation oder auch die vorbeugende Behandlung abgesetzt werden kann oder ob im Sinne der Nutzen-Risiko-Abwägung eine Fortführung der Medikation sinnvoll ist. Eine solche Beratung muss immer unter Berücksichtigung der individuellen Vorgeschichte erfolgen und sollte möglichst den Vater des Kindes einbeziehen. Ist das Risiko einer erneuten Erkrankung nach Absetzen der Medikation nicht vertretbar, so sollte auch die Umstellung der Medikation nur erfolgen, wenn damit ein wesentlicher Gewinn an Sicherheit einhergeht und nicht die Gefahr der psychischen Destabilisierung besteht. Auf jeden Fall ist eine Therapie mit nur einem Medikament anzustreben. Die letzte Entscheidung müssen nach ausführlicher (und gut dokumentierter) Aufklärung über alle individuellen Risiken stets die künftigen Eltern treffen.

Stimmungsstörungen in den Wechseljahren

Obwohl Bevölkerungsuntersuchungen keinen Häufigkeitsanstieg von psychischen Erkrankungen in der Zeit der Wechseljahre zeigen konnten, treten doch bei Frauen mit einer entsprechenden Veranlagung in dieser Zeit häufiger behandlungsbedürftige depressive Störungen auf. Das Spektrum depressiver Verstimmungen kann von einzelnen bzw. leichten depressiven Symptomen bis hin zu schweren depressiven Krankheitsepisoden reichen. Handelt es sich um leichte bzw. einzelne depressive Symptome, die eine allgemeine klimakterische Symptomatik begleiten (z. B. Hitzewallungen, Schweißausbrüche etc.), muss die Notwendigkeit einer Hormonbehandlung überprüft werden. Zeigt sich die volle Symptomatik einer mittelschweren bis schweren depressiven Krankheitsepisode, muss immer eine gezielte antidepressive Therapie erfolgen –€œ in der Regel durch einen Psychiater. Zum Einsatz kommen sowohl Medikamente gegen Depressionen als auch –€œ gegebenenfalls in Kombination –€œ psychotherapeutische Maßnahmen. Werden wegen der vegetativen Symptomatik Hormone gegeben, dann wirkt sich das in der Regel auch positiv auf die psychische Situation aus. Wichtig ist, dass sich in kontrollierten Untersuchungen eine alleinige Hormontherapie lediglich für leichte Formen der depressiven Verstimmung („minor depression“) als effektiv erwiesen hat und dass im Rahmen der derzeitigen Diskussion um die Hormonersatztherapie die Indikation für die Hormongabe immer durch einen Gynäkologen erfolgen sollte.